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Entête de facturation
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Entité :
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Nom :Avant de vous engager, merci de consulter le règlement que vous trouverez à cette adresse:
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Prénom :GREGORYhttps://adeorun.com/medias/Reglement-TPN-2024-Vdef.pdf
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E-Mail du référent (payeur) :gdanycan@vulcain-eng.com
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Adresse :5 rue Beffroy - 92200 Neuilly-sur-Seine
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Infos complémentaires souhaitées à faire figurer sur la facture :TRAIL DES PYRAMIDES NOIRESRemplir la totalité des champs en suivant le format de l'exemple en première ligneConsultez les closes d'annulation inscrites au règlement
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Parcours souhaitéPrénomNomE-mailtéléphoneDate de naissanceGenreNationalitéAdresseCode PostaleVille PaysTaille de t-shirtPersonne à contacter en cas d'urgence et numéro de téléphoneJe renonce à ma collation repas et bière -5€Je souscrit à l'assurance annulation +5€Je souhaite recevoir mon dossard par courrier +8€
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22 KMDANYCAN GREGORY
gdanycan@vulcain-eng.com
6404979812/10/1974MASCULINFRANCAISE282 RUE DE LA LAWE 62700BRUAY LA BUISSIEREFRANCEM
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22 KMGANAYELOUIS
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22 KMDEROUCKJULIEN
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22 KMBARRETJEAN-CHRISTOPHE
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22 KMELKAHIBACHAR
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22 KMNAFFRICHOUX
PIERRE-ALEXANDRE
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