24.Diyaliz Hizmetleri.xlsx

	B	C	D	E	F	H	I	J	K	M	O	P	Q	R
1
2			SUŞEHRİ DEVLET HASTANESİ										DOKÜMAN NO	Gİ.YD.03
3													İLK YAYIN TARİHİ	1/23/2017
4													REVİZYON TARİHİ	2/2/2021
5			GÖSTERGE ANALİZ RAPORLARINI DEĞERLENDİRME ve YAPILACAK İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARI										REVİZYON NO	1
6													SAYFA NO	1/1
7
8	Raporun içeriği			:	Hedef değerlerin gözden geçirilmesi ve Hedef değere ulaşılamayan göstergeler için gerekli iyileştirme faaliyetlerinin başlatılması
9	İncelenen Göstergenin Adı			:	Diyaliz Hizmetleri
10	İnceleme Yapılan Dönem			:	Ocak - Şubat - Mart 2024
11	Toplantı Tarihi			:	05.04.2024	Saati:	14:30
12	Toplantı Yeri			:	Kalite Yönetim Birimi
13	Değerlendirme Ekibi		Gösterge ve Veri Toplama Sorumlusu				:	Nurhan DOĞRU
14			Sonuçların Hesaplanması Ve Analiz Sorumlusu				:	Ersin ŞAHİN
15			Hastane Üst Yönetimi				:	Sevda UĞURLU
16
17	Değerlendirme Önce Yapılan Kontroller
18	İlgili döneme ait veri analizlerinin tüm gösterge sonuçları yönetim ile paylaşılmış mı ?									Evet	Hayır
19	İlgili döneme ait veri analizlerinin tüm gösterge sonuçları web sitesinde personelle paylaşılmış mı ?									Evet	Hayır
20	Bir önceki toplantıda süre verilen iyileştirme faaliyetleri ile ilgili yapılan çalışmalar yeterli mi ?									Evet	Hayır
21	Değerlendirilecek göstergeler için yapılan analizler yeterli mi ?									Evet	Hayır
22
23	ANALİZ EDİLEN GÖSTERGELER	Değerlendirme Yapılacak Göstergenin Konusu						Hedef Değer	İlgili Dönem Değeri	Sonuç	DÖF Başlatılmalı mı ?	Yapılması Düşünülen İyileştirme Faaliyetleri	Faaliyet Sorumlusu	Süresi
24		Hemodiyaliz Hastalarında KtV Değeri 1.2’den veya URR Değeri % 65'den Düşük Olan Hasta Oranı						< 6 %	5%	Hedefe Ulaşıldı	Hayır	Hedef değerin tuttuğu izlenmiş olup Gösterge süreçlerinin yakından izlenmesine devam edilmesi kararlaştırılmıştır
25		Periton Diyalizi Yapılan Hastalarda Total Kt/V Değeri 1,7’den Düşük Hasta Oranı						100%	0%	Hedefe Ulaşıldı	Hayır	Hedef değerin tuttuğu izlenmiş olup Gösterge süreçlerinin yakından izlenmesine devam edilmesi kararlaştırılmıştır
26		Serum Ferritin Düzeyi 200-500 ng/ml Arasında Olan Hasta Oranı						> 40%	14%	Hedefe Ulaşıldı	Hayır	Hedef değerin tuttuğu izlenmiş olup Gösterge süreçlerinin yakından izlenmesine devam edilmesi kararlaştırılmıştır
27		Serum Fosfor Düzeyi 5,5 mg/dl'den Yüksek Olan Hasta Oranı						< 10 %	30%	Hedefe Ulaşılmadı	Evet	İncelenen dönemde hedef değerin üzerinde çıkıldığı görülmüş olup kök neden analizlerin yapılması için DÖF başlatılması ve konunun Hasta güvenliği komitesinde gündeme alınması için gerekli çalışmaların başlatılmasına karar verilmiştir.	Nurhan DOĞRU	Bir Sonraki Toplantı zamanına kadar
28		Serum Albümin Düzeyleri 3,5 g/dl'nin Altında Olan Hasta Oranı						< 10 %	11%	Hedefe Ulaşılmadı	Evet	İncelenen dönemde hedef değerin üzerinde çıkıldığı görülmüş olup kök neden analizlerin yapılması için DÖF başlatılması ve konunun Hasta güvenliği komitesinde gündeme alınması için gerekli çalışmaların başlatılmasına karar verilmiştir.	Nurhan DOĞRU	Bir Sonraki Toplantı zamanına kadar
29		Serum Düzeltilmiş Kalsiyum Düzeyi 8,5 - 10,5 mg/dl Arasında Olan Hasta Oranı						> % 50	39%	Hedefe Ulaşılmadı	Evet	İncelenen dönemde hedef değerin üzerinde çıkıldığı görülmüş olup kök neden analizlerin yapılması için DÖF başlatılması ve konunun Hasta güvenliği komitesinde gündeme alınması için gerekli çalışmaların başlatılmasına karar verilmiştir.	Nurhan DOĞRU	Bir Sonraki Toplantı zamanına kadar
30		Düzeltilmiş Ca x P Düzeyi 55 mg²/dL²'nin Altında Olan Hasta Oranı						< % 7	7%	Hedefe Ulaşıldı	Hayır	Hedef değerin tuttuğu izlenmiş olup Gösterge süreçlerinin yakından izlenmesine devam edilmesi kararlaştırılmıştır
31		Ortalama Hemodiyaliz Süresi						> 239	240	Hedefe Ulaşıldı	Hayır	Hedef değerin tuttuğu izlenmiş olup Gösterge süreçlerinin yakından izlenmesine devam edilmesi kararlaştırılmıştır
32		Eritropoetin Kullanım Oranı						>75 %	98%	Hedefe Ulaşıldı	Hayır	Hedef değerin tuttuğu izlenmiş olup Gösterge süreçlerinin yakından izlenmesine devam edilmesi kararlaştırılmıştır
33		Ortalama Hemoglobin Düzeyi 10-13 g/dl Arasında Olan Hasta Oranı						60 % >	45%	Hedefe Ulaşılmadı	Evet	İncelenen dönemde hedef değerin üzerinde çıkıldığı görülmüş olup kök neden analizlerin yapılması için DÖF başlatılması ve konunun Hasta güvenliği komitesinde gündeme alınması için gerekli çalışmaların başlatılmasına karar verilmiştir.	Nurhan DOĞRU	Bir Sonraki Toplantı zamanına kadar
34		HBsAg Değeri Pozitifleşen Hasta Oranı						1%<	0%	Hedefe Ulaşıldı	Hayır	Hedef değerin tuttuğu izlenmiş olup Gösterge süreçlerinin yakından izlenmesine devam edilmesi kararlaştırılmıştır
35		Anti HCV Değeri Pozitifleşen Hasta Oranı						1%<	0%	Hedefe Ulaşıldı	Hayır	Hedef değerin tuttuğu izlenmiş olup Gösterge süreçlerinin yakından izlenmesine devam edilmesi kararlaştırılmıştır
36		Kalıcı Kateteri Olan Hasta Oranı						90%>	89%	Hedefe Ulaşılmadı	Evet	İncelenen dönemde hedef değerin üzerinde çıkıldığı görülmüş olup kök neden analizlerin yapılması için DÖF başlatılması ve konunun Hasta güvenliği komitesinde gündeme alınması için gerekli çalışmaların başlatılmasına karar verilmiştir.	Nurhan DOĞRU	Bir Sonraki Toplantı zamanına kadar
37		Kalıcı Kateterli Hastalarda Kateter Enfeksiyonu Gelişen Hasta Oranı						1%<	0%	Hedefe Ulaşıldı	Hayır	Hedef değerin tuttuğu izlenmiş olup Gösterge süreçlerinin yakından izlenmesine devam edilmesi kararlaştırılmıştır
38		Geçici Kateterli Hastalarda Kateter Enfeksiyonu Gelişen Hasta Oranı						1%<	0%	Hedefe Ulaşıldı	Hayır	Hedef değerin tuttuğu izlenmiş olup Gösterge süreçlerinin yakından izlenmesine devam edilmesi kararlaştırılmıştır
39		Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Oranı						1%<	0%	Hedefe Ulaşıldı	Hayır	Hedef değerin tuttuğu izlenmiş olup Gösterge süreçlerinin yakından izlenmesine devam edilmesi kararlaştırılmıştır
40		Mortalite Oranı						1%<	0%	Hedefe Ulaşıldı	Hayır	Hedef değerin tuttuğu izlenmiş olup Gösterge süreçlerinin yakından izlenmesine devam edilmesi kararlaştırılmıştır
41		Gerekli Laboratuvar Testlerinin Eksiksiz Olarak Yapılma Oranı						100%	100%	Hedefe Ulaşılmadı	Evet	İncelenen dönemde hedef değerin üzerinde çıkıldığı görülmüş olup kök neden analizlerin yapılması için DÖF başlatılması ve konunun Hasta güvenliği komitesinde gündeme alınması için gerekli çalışmaların başlatılmasına karar verilmiştir.	Nurhan DOĞRU	Bir Sonraki Toplantı zamanına kadar
42		Saf Su Örneklerinde Mikrobiyolojik Analizlerinin Zamanında Yapılma Oranı						100%	100%	Hedefe Ulaşıldı	Hayır	Hedef değerin tuttuğu izlenmiş olup Gösterge süreçlerinin yakından izlenmesine devam edilmesi kararlaştırılmıştır
43
44
45
46	TOPLANTIYA KATILANLAR
47	Gösterge Sorumlusu							Kalite Yönetim Direktörü				Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü
48	Nurhan DOĞRU							Ersin ŞAHİN				Sevda UĞURLU
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100