ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAI
1
TRUE
2
3
Case jaune =
à remplir
4
5
Données sur le ménage
6
7
Coordonnées du ménage visité
8
9
Nom de famille :Prénom :
10
N° du contactCivilité
11
N° et nom de la voie :Commune :
12
Code Postal :Région:Lorraine
13
N° appartement :Bâtiment :
14
Palier :Digicode :
15
Téléphone fixe :Téléphone portable :
16
17
18
Intervenants conseillers energie
19
20
Chargé de visite n° 1 :Amélie LOMBARD / ROY MATHISChargé de visite n° 2 :
22
Date de 1ère visite :21/07/23Date de 2ème visite :
23
24
25
Occupation du logement
26
27
Nombre d'occupantsProfil du ménage
28
 Dont enfants de moins de 12 ans
29
Dont personne de + de 60 ans
30
Problèmes respiratoires
Nb de personnes concernées:
31
Dont enfants:
32
Présence continue en journée : Non
33
Nb de semaines d'abscence par an
Soit une présence (en j/an) de:
365
34
35
36
Statut d’occupation
37
38
Statut d’occupationLocataire socialNom du bailleur:VOSGELIS
39
Date d'entrée dans le logement :
40
41
42
43
Situation sociale et économique du ménage
44
45
Revenu annuel disponible : Montant du revenu annuel:
46
 Nombre personnes rattachés:
47
Autres revenus (CAF, RSA, etc) Montant annuel autres revenus:
48
Suivi par un travailleur social :
Nom du travailleur social:
49
Structure travailleur social:
50
Téléphone travailleur social:
51
Aides énergie perçues (FSL):
Année de la dernière aide perçue:
52
CMU Complémentaire
Eligible CMU-C
Inconnu
53
ACS (Aide à la Complémentaire Santé)
Eligible ACS
Inconnu
54
Eligible aides ANAH
Inconnu
55
Eligible PACTE Energie Solidarité
Inconnu
56
57
58
59
60
61
Données à ne pas modifier
62
CivilitéNb occupants
Nb Enfants/pers. Agées
Semaines absence
Statut occupationChoixDate entréeProfil ménage
63
Mme100Locataire privéOui< 5 ansPersonne seule
64
M.211Locataire socialNonEntre 5 et 10 ansAdulte avec enfants
65
Mlle322PropriétaireEntre 10 et 20 ans
Couple avec enfants
66
433
Logé gratuitement
> 20 ans
Couple sans enfants
67
544Autre
68
655
69
766
70
877
71
988
72
1099
73
111010
74
1211
75
1312
76
14
77
15
78
DH (19°C)
79
Eléments de calcul
Alsace81000
80
Plafond ressources aides ANAH/CMU-C/ACS
Aquitaine60000
81
nb persANAHCMU-CACSAuvergne75000
82
124 094 €9 719 €13 120 €Basse Normandie75000
83
235 362 €14 578 €19 680 €Bourgogne75000
84
342 471 €17 494 €23 616 €Bretagne69000
85
449 592 €20 409 €27 533 €Centre73000
86
556 724 €24 296 €32 781 €
Champagne-Ardenne
81000
87
663 856 €28 183 €38 029 €Corse41000
88
770 988 €32 070 €43 277 €Franche-Comté80000
89
878 120 €35 957 €48 525 €Haute Normandie81000
90
985 252 €39 844 €53 773 €Ile-de-France69500
91
992 384 €43 731 €59 021 €
Languedoc-Roussillon
50000
92
1099 516 €47 618 €64 269 €Limousin73000
93
11106 648 €51 505 €69 517 €Lorraine82000
94
12113 780 €55 392 €74 765 €Midi-Pyrénées60000
95
13120 912 €59 279 €80 013 €
Nord-Pas-de-Calais
81000
96
14128 044 €63 166 €85 261 €Pays de la Loire65000
97
15135 176 €67 053 €90 509 €Picardie82500
98
 - € - € - € Poitou-Charentes59000
99
Provence-Alpes-Côte-d'Azur
38500
100
EligibleBénéficieNon éligibleRhône-Alpes72000
101
TSSnonnon-69250