PET NR33.xls

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1			PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO						Cód.
2			PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO						Data:
3			Tipo de Documento: Formulário			Área Emissora: SESMT			Revisão: 00
4	Resposável executante:					Data:____/____/____		Incio ____:____hs		Fim:_____:_____hs
5	Localização do serviço
6	Irá ocorrer trabalho a quente no local: SIM NÃO Número do espaço confinado:
7	Trabalho em altura dentro do EC: SIM NÃO Tipo de serviço a ser realizado:
8	Trabalho em equipe energizado: SIM NÃO Resp. Medições: RG:
9	Aterramento móvel temporário no local: SIM NÃO Tarefa realizada:
10	EPIs Necessários
11	Capacete com jugular Protetor Facial Botas de PVC ou Borracha Cinto de Segurança paraquedista
12	Calçado de Segurança Linha de vida com trava quedas Macacão de Tyvek selado c/ capuz Conjunto de fuga
13	Óculos de Segurança Luvas Nitrilicas Vestimenta de soldador Equipamento de ar mandado
14	Protetor auditivo Luvas de couro PVC Respirador com filtro mecânico Respirador com filtro quimico
15	Os EPIs foram pessoalmente verificados e estão em boas condições para a realização do trabalho.
16	Lista de Verificação - Competência e Autorização								SIM	NÃO	N/A
17	O funcionário é treinado e autorizado a realizar o serviço?
18	Sinalizar a área de trabalho com fita zebrada, cone etc‐ Trabalho em Espaço Confinado
19	Realizar etiquetamento e bloqueio de energias perigosas (pneumática, elétrica, hidráulica)
20	Confirmar funcionamento do rádio de comunicação entre o vigia e os funcionários.
21	Monitoramento contínuo de gases, leitura direta com alarme?
22	Iluminação ou lanterna?
23	Sistema de exaustão e insulflação?
24	Equipamento de içamento para resgate?
25	Equipamento de respiração autônomo e ar mandado?
26	Equipamento de respiração autônomo para equipe de resgate?
27	Equipamento com cilindro de escape, fuga?
28	Trage para contaminação de produtos químicos e biológicos?
29	Equipamento intrinsicamente seguros?
30	Verificar se todos estão com cinto de segurança tipo paraquedistas
31	Servico em altura superior a 4mts obrigatório uso de absorvedor de energia
32	Permissão de trabaho em altura? Numero. ______________________
33	Permissão de trabaho a quente? Numero. ______________________
34	Servico em altura inferior a 4mts uso de talabarte sem absorvedor de energia
35	Medir atmosfera interior do espaço confinado (sem entrar no EC) Teste _________h________mín.
36	Monóxido de carbono (CO) < 25ppm		% Gas Sulfhídrico (H2S) < 5ppm		Oxigêno (O2) > 19,5 y < 23,0			Inflamabilidade 0% LIE/LSI		Calor (medir IBUTG)
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39	Montar Sistema de Exaustão ou Ventilação no Espaço Confinado
40	Medir atmosfera após instalação do Sistema de Exaustão ou Ventilação
41	Monóxido de carbono (CO) < 25ppm		% Gas Sulfhídrico (H2S) < 5ppm		Oxigêno (O2) > 19,5 y < 23,0			Inflamabilidade 0% LIE/LSI		Calor (medir IBUTG)
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44	Lista de Verificação								SIM	NÃO	N/A
45	Realizar purga lavagem no interior do Espaço Confinado
46	Verificar a instalacao de iluminacao - extra baixa tensao - maximo 40 volts
47	Verificar a instalacao de iluminacao de emergencia - extra baixa tensao - maximo 40 volts
48	Confirmar a disponibilidade dos equipametos de resgate ‐ maca, tripé, corda de nylon, polias duplas, cinto de segurança tipo paraquedista,mosquetões, mascara de fuga, talabarte com absorvedor de energia, caixa de primeiros socorros e outros EPIs.
49	Disponibilidade de extintor de incêndio no local
50	A condição climatica não interfere na execução das atividades
51	Todos os funcionários estão de acordo para a execução dos serviços
52	Caso algum campo não for preenchido, ou for assinalada a coluna "Não", a entrada não deve ser permitida.
53	Medição atmosférica do ar no interior do Espaço Confinado (hora em hora)
54	Hora	Monóxido de carbono		Gas Sulfhídrico		Oxigênio		Inflamabilidade		Responsaveis pelas medições
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64	Trabalhadores Autorizados
65	NOME		RG		VISTO	NOME		RG		VISTO
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71	EQUIPE DE RESGATE
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76	DADOS DO VIGIA					DADOS DO SUPERVISOR DE ENTRADA
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78	Expedição da Permissão Data ______/______/______ Hora: _______:_______
79	Nome do responsável do orgão pela contratação e autorização do serviço:						Assinatura:
80	Nome do responsável pela execução do serviço:						Nome Responsável do SESMTpela Emissão da permissão:
81	Assinatura:						Assinatura:
82	Devolução/Encerramento				Data _____/_____/_____				Hora: _____:_____
83	Nome do executor do Serviço:					Nome Responsável do SESMT:
84	Assinatura:						Assinatura:
85	Observação: Esta autorização deverá ser fixada no local de trabalho. Valida durante o período autorizado.
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91	Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
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