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各種証明書発行願
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　　　　　年　　　月　　　日
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鳥取市立　　　　　　学校長　様
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下記のとおり、証明書を発行していただきますようお願いします。
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住所
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氏名㊞
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電話番号
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代理人住所
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代理人氏名㊞
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（本人との続柄）
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電話番号
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証明書種類卒業・在学・成績・卒業見込
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氏名
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生年月日昭和　・　平成　・　令和年月日生
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卒業年月昭和　・　平成　・　令和年月卒業
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在学年第学年　在学
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部数部
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使用目的
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受け取り方法
学校（　　　　月　　　　日　来校予定）
・　　　郵　送
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郵送先住所〒
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来校者の
本人確認		学生証 ・ 運転免許証 ・ 健康保険証 ・ 面識者確認 ・ その他（　　　　　　　）
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受付日・担当者
　　　　　　年　　　　月　　　　日
担当者
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委任状
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（代理の方が申請・受領される場合は、下記に記入してください。）
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私は、
を代理人と定め、上記の各種証明書の申請・
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　　受領の権限を委任します。
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委任者住所
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氏名㊞
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＊個人情報の取り扱い：本書に記載された個人情報を本書に記載する各種証明書の発行業務並びに発行業務に必要な範囲内で利用します。また、利用以外の目的のための利用もしくは第三者への提供はいたしません。
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