ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
C級公認セカンド受講に係る健康観察書
2
3
フリガナ
4
氏名
5
6
生年月日
　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生まれ
歳
7
学校名
勤務先		学年年
8
学校住所学校（勤務先）
9
勤務先住所電話番号
10
日本連盟登録番号今朝の体温
11
所属ジム名　　学校名℃
12
所属ジム・ジム・学校
13
学校住所電話番号
14
自宅住所
15
自宅電話番号緊急連絡先
16
上記の者がC級セカンド講習会に参加することを認め、受講に参加します。
17
（受講者が高校生又は18歳未満のときは、保護者の署名をすること）
18
保護者氏名
19
次の各項をよく読み、過去２週間について当てはまる場合は□に✔をしてください。
20
□
平熱を超える発熱はなかった（おおむね37.5℃以上）
21
□
咳、喉の痛みなどの風邪の症状はなかった
22
□
だるさや息苦しさはなかった
23
□
嗅覚や味覚の異常はなかった
24
□
体が重く感じる、疲れやすい等の症状はなかった
25
□
新型コロナウイルス感染症陽性者との濃厚接触はなかった
26
□
新型コロナウイルス感染が強く疑われる人との同居や濃厚接触はない
27
□政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国・地域等への渡航又は、当該在住者との濃厚接触はなかった
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100