ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCC
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自己申告書
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　　　年　　　月　　　日
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私どもは、この求人申込みの時点において、ハローワークにおける求人不受理の対象に該当いたしません。
*ハローワークにおける求人不受理の対象とは、以下のチェックシートのチェック欄に１つでも該当する場合をいいます。
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事業所名
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事業所所在地
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代表者名
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対象条項など、求人不受理制度の内容について厚生労働省のリーフレット『労働関係法令違反があった事業所の新卒求人は受け付けません！』（LL291115首01）により確認し、理解しました。
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チェックシート
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以下の求人不受理の対象に該当する場合は、チェック欄にレ点（「✔」）を記入してください。
なお、以下のうち１つでも該当する場合は、ハローワークにおける求人不受理の対象となります。
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１．労働基準法および最低賃金法関係
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（１）過去１年間に２回以上同一の対象条項違反行為により、
　　　労働基準監督署から是正勧告を受け、
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　a当該違反行為を是正していない。
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　b是正してから６カ月が経過していない。
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（２）違法な長時間労働を繰り返している企業として企業名が公表され、
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　a当該違反行為を是正していない。
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　b是正してから６カ月が経過していない。
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（３）対象条項違反行為に係る事件が送検かつ公表され
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　a当該違反行為を是正していない。
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　b送検後１年が経過していない。
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　c
是正してから６カ月が経過していない。
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２．職業安定法、男女雇用機会均等法および育児・介護休業法関係
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（１）対象条項違反の是正を求める勧告又は改善命令に従わず、
　　　企業名が公表※され、
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　a当該違反行為を是正していない。
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　b是正してから６カ月が経過していない。
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※職業安定法第48条の３第３項、男女雇用機会均等法第30条または育児・介護休業法第56条の２の規定による。
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３．項目１および項目２共通
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（１）求人不受理期間中に再度同一の対象条項違反により、
　　　①労働基準監督署による是正勧告、
　　　②需給調整事業課（室）による助言や指導、勧告、
　　　③雇用均等室による助言や指導、勧告を受けており、その後、
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　a当該違反行為を是正していない。
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　b是正してから６カ月が経過していない。
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