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臺南市立永仁高級中學
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支出證明單
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 年 月 日 單位：新臺幣元
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受領人
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姓名或
名稱		身分證明文件字
號或統一編號
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貨物名稱廠
牌規格或支
出事由		單位
數量		1個
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單價$123,456實付
金額		$123,456
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不能取得
單據原因
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經手人：（特別費支用人)
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附註：
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1.受領人為機關或支付機關已有留存受領人資料者，得免記其身分證明文件字號或統一編號。
2.若具合法支付事實，但因特殊情形無法取得支出憑證，且本機關人員確已先行代墊款項者，「姓名或名稱」欄可填寫本機關實際支付款項人員之姓名。
3.依行政院 95 年 12 月 29 日院授主忠字 第 0950007913 號函規定，特別費因特殊情形，不能取得支出憑證者，應由經手人開具支出證明單，書明不能取得原因，並經支用人（即首長、副首長等人員）核（簽）章後，據以請款。
4.特別費支用人核（簽）章欄位，僅於特別費因特殊情形，不能取得支出憑證而開具支出證明單時，由支用人核（簽）章適用，故特加列括號註明。
5.機關在不牴觸本要點規定前提下，得依其業務特性及實際需要，酌予調整證明單格式（如增列其他載明事項）。
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