ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
DATA WARGA SATUAN PENDIDIKAN TIDAK MEMILIKI AKSES TRANSPORTASI YANG MEMUNGKINKAN PENERAPAN JAGA JARAK 
2
PADA SD/SMP NEGERI/SWASTA (TULIS NAMA LEMBAGA) KECAMATAN MANA
3
4
NONAMAJENKELALAMATDATA AKSES TRANSPORTASI DAN PENERAPAN JAGA JARAKKETERANGAN
5
Siswa/Guru Pengguna Transpotasi PublikAkses Pejalan KakiAkses Pengguna Sepeda/OjekAkses lainnyaSekolah Menerapkan Sistem ShiifSekolah Mengatur Tempat Duduk Sesuai Standar Prokes
6
1234567891011
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Keterangan
27
1. Cukup jelas
28
2. Cukup jelas
Lamongan, 26 Agustus 2021
29
3. Cukup jelasMengetahui;
30
4. Cukup jelas
Pengawas SD/SMP Negeri ___
Kepala Sekolah.
31
5. Tulis *Ya / tidak*
32
6. Tulis *Tersedia / Tidak tersedia*
33
7. Tulis *Tersedia / Tidak tersedia*
34
8. Tulis *Tersedia / Tidak tersedia*
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
35
9. Tulis *Ya / tidak*
36
10. Tulis *Ya / tidak*
37
11. Catatan singkat
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100