ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVWXYZ
1
LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA
2
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
3
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
4
NOMOR :
5
NOMOR
:
6
TANGGAL:
7
8
9
10
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
11
 NOMOR :
12
13
Instansi :
Masa penilaian : - - s.d. - -
14
15
IKETERANGAN PERORANGAN
16
1
N a m a
17
2
N I P
18
3NUPTK
19
4
Nomor Seri Kartu Pegawai
20
5
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
 / / TMT:
21
6
Tempat dan Tanggal Lahir
22
7
Jenis Kelamin
23
8
Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
24
9
Jabatan Fungsional/ TMT
/ TMT :
25
10Masa Kerja Golongan Lama Tahun Bulan
26
Baru Tahun Bulan
27
11
Unit Kerja
28
II
PENETAPAN ANGKA KREDIT
LAMABARUJUMLAH
29
1
UNSUR UTAMA
30
A.
Pendidikan
31
1)Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah / akta
32
2)Mengikuti pelatihan prajabatan
33
B.Pembelajaran / bimbingan dan tugas tertentu
34
C.Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
35
1)Melaksanakan Pengembangaan Diri
36
2)Melaksanakan Publikasi Ilmiah
37
3)Melaksanakan Karya Inovatif
38
JUMLAH UNSUR UTAMA
39
2
UNSUR PENUNJANG
40
Penunjang Tugas Guru
41
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
42
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
43
IIIDAPAT/ TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN .....................; PANGKAT ............ ; Golongan ...................., TMT ..........................
44
Ditetapkan di : ……………
45
Pada tanggal :
46
47
48
.........................................
49
NIP.
50
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
51
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
52
1. Guru yang bersangkutan;
53
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
54
3. Kepala Biro / Bagian Kepegawaian Daerah / Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan;
55
4. Pejabat Pengusul angka kredit ; dan
56
5. Arsip
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100