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1 | 165 | Appendix 67 | ||||||||||||||||||||||||||
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4 | REPORT OF ACCOUNTABILITY FOR ACCOUNTABLE FORMS | |||||||||||||||||||||||||||
5 | For the month of ______________________________, 20___ | |||||||||||||||||||||||||||
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8 | Entity Name : _______________________________________________ | Fund Cluster : ______________________ | ||||||||||||||||||||||||||
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10 | Accountable Forms | Beginning Balance | Receipt | Issue | Ending Balance | |||||||||||||||||||||||
11 | Name of Form | Number | Face Value | Quantity | Inclusive Serial Nos. | Quantity | Inclusive Serial Nos. | Quantity | Inclusive Serial Nos. | Quantity | Inclusive Serial Nos. | |||||||||||||||||
12 | From | To | From | To | From | To | From | To | ||||||||||||||||||||
13 | A. WITH FACE VALUE | |||||||||||||||||||||||||||
14 | ||||||||||||||||||||||||||||
15 | ||||||||||||||||||||||||||||
16 | ||||||||||||||||||||||||||||
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18 | ||||||||||||||||||||||||||||
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29 | B. WITHOUT FACE VALUE | |||||||||||||||||||||||||||
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47 | C E R T I F I C A T I O N | |||||||||||||||||||||||||||
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49 | I hereby certify that the foregoing is a true statement of all accountable forms received, issued and transferred by me during the period above-stated and that the beginning and ending balances are correct. | |||||||||||||||||||||||||||
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52 | _________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||
53 | Signature over Printed Name of the Accountable Officer | |||||||||||||||||||||||||||
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