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経費支弁書（学費・生活費負担）　Letter of Financial Support
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名古屋出入国在留管理局長　殿
To: Director Genral of the Nagoya Regional Immigration Bureau
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志願者氏名
国籍
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Name of applicant
Nationality
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生年月日
年月日性別
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Date of birth
Year
Month
Day
Gender
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1.授業料（免除でない場合）・寮費等のプログラム費以外の、日本滞在中の必要経費（食費・遊興費・健康保険料等）は、誰が負担する予定ですか？（複数選択可）　※プログラム費は、来日前に振り込む必要があります。
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Who will fund your living expenses for your stay in Japan (e.g. meals, entertainment, health insurance, etc.) ? This does NOT include the program fees (tuition, accommodation fees, etc.) that must be paid prior to your arrival. (You may select more than one)
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□
本人負担
□父□母□祖父□祖母□夫□妻
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Self
Father
Mother
Grandfather
Grandmother
Husband
Wife
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□養父□養母□
兄弟姉妹
□
叔父（伯父）・叔母（伯母）
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Foster father
Foster mother
Brother / Sister
Uncle / Aunt
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□
その他（
）
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Other
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2.
費用負担の方法・内容（複数回答可） Method of Financial Support (You may select more than one)
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□
自分の銀行預金から使う
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From my own bank account
円/月 (Yen/month)
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□
来日時、現金で持ってくる
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Carry by cash upon arrival
円 (Yen)
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□
外国から送金してもらう
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Remittance from abroad
円/月 (Yen/month)
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□
留学のためだけの奨学金（JASSO以外）
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Scholarship specifically for study-abroad purpose
円/月 (Yen/month)
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(Except JASSO)
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奨学金支給機関 Name of the issuing organization
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3.
「1」で選択した人のうち、自分以外でいちばん多く負担してくれる人について、全ての項目を記入してください。
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Among the financial supporters you chose in section 1 (besides "self"), provide the information below for the person who will pay the most.
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↓以下の項目はすべて記入必須です。 All items are REQUIRED
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氏名　Name
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住所　Address
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電話番号
志願者との関係
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Telephone
Relationship to Applicant
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職業（勤務先の名称）
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Occupation
電話番号
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 (place of employment)
Telephone
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年収円
円で記入
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Annual income
Yen
←Must be calcuaｌated by yen
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※この項目で本人以外を書けない場合、英文と日本語訳した銀行残高証明書（原本）を郵送してください。
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※If you must choose yourself as financial supporter, you will need to send us an original certificate of bank balance in English and its translation into Japanese via post.
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