ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
6
 FORMULIR LAPORAN KEMATIAN
7
8
Telah meninggal dunia
9
Nama: ………………………………………………………………… L/P
10
Tanggal Meninggal: …………………………………………………………………
11
Usia: ……………… tahun
12
Di: …………………………………………………………………
13
No. KK Gereja ( KK ): …………………………………………………………………
14
Wilayah / Lingkungan: …………………………………………………………………
15
Nama orang tua / nama pasangan
: …………………………………………………………………
16
17
Pelayanan Sakramen
18
Sakramen Perminyakan : …………………………………………………………………
19
Nama Pelayan Sakramen: …………………………………………………………………
20
21
Misa Requem: …………………………………………………………………
22
Nama Pemimpin misa : …………………………………………………………………
23
24
Akan disemayamkan di
25
Rumah / Rumah Duka: …………………………………………………………………
26
Alamat: …………………………………………………………………
27
28
Upacara
29
1. Pemberkatan JenasahHari ………………, tgl. …. …………… jam ………
30
2. Penguburan / Kremasi
Hari ………………, tgl. ….. …………… jam … …..
31
 di ………………………………………..…………….
32
 berangkat dari rumah / rumah duka jam …...………
33
34
Yang melaporkan
35
Nama: …………………………………………………………………
36
Alamat: …………………………………………………………………
37
Telepon: …………………………. HP…………………………………
38
39
Ahli Waris (St.Yusup)
40
Nama: …………………………………………………………………
41
No Rekening BCA (Wajib diisi): …………………………………………………………………
42
Telepon: …………………………. HP…………………………………
43
44
Jakarta, …………………………….
45
 Yang melaporkan Ketua Lingkungan …….……….….
46
47
48
(…………………………….) (……………………………)
49
Lampiran
50
·      FC kartu St Yusuf
51
·      FC KK gereja
52
·      FC surat kematian RS/kelurahan ( atau FC akte kematian )
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100