ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
LISTA UCZESTNIKÓW NA WYCIECZKĘ DO UBEZPIECZENIA KL I NNW
2
PROSZĘ WYPEŁNIC FORMULARZ DRUKOWANYMI LITERAMI
3
LPNAZWISKOIMIĘDATA URADRES ZAMIESZKANIANR DOWODU/ PASZPORTU*DATA WAŻNOSCI
4
1
5
2
6
3
7
4
8
5
9
6
10
7
11
8
12
9
13
10
14
11
15
12
16
13
17
14
18
15
19
16
20
17
21
18
22
19
23
20
24
21
25
22
26
23
27
24
28
25
29
26
30
27
31
28
32
29
33
30
34
31
35
32
36
33
37
34
38
35
39
36
40
37
41
38
42
39
43
40
44
41
45
42
46
43
47
44
48
45
49
46
50
47
51
48
52
KLAUZULA UBEZPIECZENIOWA: Wyżej podpisany/na deklaruje, że każdy Ubezpieczony przestępując do ubezpieczenia wyraża zgodę na zwolnienie z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej określonej w art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty tj. Ubezpieczony zwalnia leczących go lekarzy w kraju i za granicą z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej oraz wyraża pisemną zgodę na udostępnienie UNIQA SA przez podmioty udzielające mu świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej z jego leczenia, w celu ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości świadczenia, z zastrzeżeniem iż powyższa zgoda ważna jest wyłącznie, pod warunkiem zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Ponadto zgadzam się na występowanie do Narodowego Funduszu Zdrowia o informacje w zakresie świadczeniodawców (nazwa i adres), którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym. Zostałem/łam poinformowany/na oraz przekażę informację pozostałym ubezpieczonym, że dane osób objętych ubezpieczeniem w zakresie obejmującym: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania/zameldowania, zostaną udostępnione dla Biura Podróży oraz UNIQA SA. Biuro Podróży i Ubezpieczyciel przetwarza udostępnione dane osobowe zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, w celu realizacji umowy wycieczki i umowy ubezpieczenia.
53
KLAUZULA INFORMACYJNA RODO: informujemy, że: Administratorem danych osobowych uczestników jest: Biuro Podróży Mega Tours, ulica Żeromskiego 10/1, 65-066 Zielona Góra. Inspektorem ochrony danych w Mega Tours jest Mariusz Grabowy (iod@megatours.pl). Z Inspektorem ochrony danych można kontaktować się pisząc na adres e-mail administratora: iod@megatours.pl. Wszelką korespondencję w sprawach związanych z przetwarzaniem Państwa danych osobowych prosimy kierować na adres iod@megatours.pl z dopiskiem "dane osobowe".
54
Przesyłając wypełniony formularz oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną RODO i wyrażam zgodę na administrowanie danymi w w/w zakresie
55
* Dokument na wycieczki zagraniczne musi być ważny minimum 6 miesięcy od daty zakończenia wycieczki
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100