ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
FORMULIR PENDAFTARAN / DAFTAR RIWAYAT HIDUP
2
REKRUTMEN PENUGASAN KHUSUS TENAGA MEDIS DAN TENAGA KESEHATAN
3
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA TAHUN 2026
4
5
A.
IDENTITAS PELAMAR
6
7
8
1NAMA LENGKAP:PAS FOTO 4X6 LATAR MERAH
9
2NIK:
10
3TEMPAT/TANGGAL LAHIR:
11
4JENIS KELAMIN:
12
5AGAMA
13
6ALAMAT SESUAI KTP:
14
7ALAMAT DOMISILI:
15
8NOMOR TELEPON / WHATSAPP:
16
9EMAIL:
17
10STATUS PEKERJAAN SAAT INI:
18
11INSTANSI / TEPAT KERJA (JIKA ADA):
19
20
21
B.
DATA PROFESI DAN PENDIDIKAN
22
23
24
1JENIS TENAGA/PROFESI:
25
2PENDIDIKAN TERAKHIR:
26
3INSTITUSI PENDIDIKAN:
27
4TAHUN LULUS:
28
5NOMOR STR:
29
6MASA BERLAKU/STATUS STR:
30
7NOMOR/STATUS JKN:
31
8SIP YANG DIMILIKI (JIKA ADA):
32
9PELATIHAM/SERTIFIKAT RELEVAN:
33
34
35
C.
PILIHAN FORMASI
36
37
PILIHANJENIS FORMASIFASYANKES/LOKASIALASAN /PERTIMBANGAN
38
I
39
III
40
III
41
Saya memahami bahwa pilihan lokasi bersifat preferensi dan penempatan akhir ditetapkan berdasarkan kebutuhan pelayanan, formasi yang tersedia, hasil seleksi, dan keputusan Pemerintah Daerah.
42
43
D.
RIWAYAT PENGALAMAN KERJA/ORGANISASI
44
45
NOINSTANSI / ORGANISASIJABATAN/PERANPERIODEURAIAN SINGKAT
46
1
47
2
48
3
49
4
50
51
52
53
54
E
PENGALAMAN BEKERJA DI WILAYAH TERPENCIL/SULIT AKSES
55
NOTEMPAT/INSTANSIKABUPATEN/ PROVINSIPERIODEURAIAN SINGKAT
56
1
57
2
58
3
59
Jika belum pernah, tuliskan : Belum Pernah"
60
61
F
RIWAYAT PELATIHAN/SERTIFIKASI
62
NO
NAMA PELATIHAN/SERTIFIKASI
PENYELENGGARATAHUNNOMOR SERTIFIKAT
63
1
64
2
65
3
66
4
67
Utamakan pelatihan yang berkaitan dengan profesi dan pelayanan kesehatan.
68
69
G
DATA KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
70
Nama:
71
Hubungan dengan Pelamar
:
72
Alamat
:
73
Nomor HP/WhatsApp
:
74
75
H
INFORMASI PENDUKUNG PENEMPATAN
76
1Apakah bersedia ditempatkan pada fasilitas pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan Pemerintah Kabupaten Murung Raya?
77
☐ Bersedia
☐ Tidak Bersedia
78
79
2Apakah bersedia ditempatkan pada wilayah dengan akses transportasi, komunikasi, listrik, dan fasilitas yang terbatas?
80
☐ Bersedia
☐ Tidak Bersedia
81
82
3
Apakah bersedia menyelesaikan masa Penugasan Khusus sesuai jangka waktu yang ditetapkan?
83
☐ Bersedia
☐ Tidak Bersedia
84
85
4
Apakah saat ini sedang terikat kontrak/perjanjian kerja dengan instansi lain?
86
☐ Ya
☐ Tidak
87
Jika Ya, Jelaskan :
88
…........................................................................
89
90
5
Apakah sedang mengikuti atau menunggu hasil seleksi CPNS/PPPK/pekerjaan lain?
91
☐ Ya
☐ Tidak
92
Jika Ya, Jelaskan :
93
…........................................................................
94
95
I
PERNYATAAN PELAMAR
96
Saya menyatakan bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar. Saya bersedia mengikuti seluruh tahapan seleksi dan, apabila dinyatakan lulus, bersedia ditempatkan sesuai keputusan Pemerintah Kabupaten Murung Raya serta menandatangani Surat Pernyataan Komitmen dan/atau perjanjian penugasan.
97
98
Puruk Cahu, 2026
99
100
Materaittd