ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
ANEXO 3
REPORTE DE NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
3
ÓRGANO EJECUTANTE: SUB-GERENCIA DE GESTION Y PREVENCION DE DESASTRES DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE COCACHACRA
4
DATOS DEL SOLICITANTE
5
CONDUCTOR / ADMINISTRADOR ( )
REPRESENTANTE LEGAL ( )
PROPIETARIO ( )
6
RAZÓN SOCIAL:RUC:
7
NOMBRES Y APELLIDOS:TELÉFONOS:
8
DNI / C.E. N°:
9
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
10
ACTIVIDAD O GIRO:
11
DIRECCIÓN / UBICACIÓN:
12
LOCALIDAD: COCACHACRADISTRITO: COCACHACRAPROVINCIA: ISLAYDEPARTAMENTO: AREQUIPA
13
14
CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE RIESGO DEL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN
15
FUNCIÓNMarcar con una (X)Riesgo de IncendioRiesgo de Colapso
16
1. SALUD
17
1.1 Primer Nivel de atención sin camas de internamientoBAJOBAJO
18
Categoría I-1: Puesto o posta de salud, consultorio de profesional de la salud (no médico).
19
Categoría I-2: Puesto o posta de salud, consultorio médico.
20
1.2 Primer Nivel de atención sin camas de internamientoMEDIOBAJO
21
Categoría I-3: Centro de salud, centro médico, centro médico especializado, policlínico.
22
1.3 Primer Nivel de atenciónALTOMEDIO
23
Categoría I-4: Centro de salud o centro médico con camas de internamiento, tiene ususarios no autosuficientes
24
1.4 Segundo Nivel de AtencionMUY ALTOMUY ALTO
25
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
26
Categoría II: Hospitales y clínicas de atención general
27
1.5 Tercer Nivel de Atención
28
Tiene usuarios no autosuficientes o cuenta con camas de internamiento
29
Categoría III: Hospitales y clínicas de atención especializada, instituto especializado.
30
2. ENCUENTRO
31
2.1 Edificación con carga de ocupantes hasta 50 personas.MEDIOBAJO
32
2.2 Edificación con carga de ocupantes mayor a 50 personas.ALTOMEDIO
33
2.3 La actividad de encuentro se realiza en el sótano.MUY ALTOALTO
34
2.4 Edificación donde se desarrollan los siguientes usos: discotecas, casinos, tragamonedas, teatros, cines, salas de concierto, anfiteatros, auditorios, centros de convenciones, clubes, estadios, plazas de toros, coliseos, hipódromos, velódromos, autódromos, polideportivos, parques de diversión, zoológicos y templos.
35
3. HOSPEDAJE
36
3.1 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, sin sótano.MEDIOBAJO
37
3.2 Establecimientos de Hospedaje de o hasta 3 estrellas y hasta 4 pisos, ecolodge, albergue o establecimiento ubicado en cualquiera de los cuatro (4) pisos, con sótano.ALTOMEDIO
38
3.3 Hospedaje con más de cuatro (4) pisos, o establecimiento ubicado en piso superior al cuarto.MUY ALTOALTO
39
3.4 Para todo tipo de hospedaje que cuenta con sótano de estacionamiento con área mayor a 500m2 o 250m2 de depósitos o servicios generales.
40
4. EDUCACIÓN
41
4.1 Centros de educación inicial, primaria y secundaria, para personas con discapacidad: hasta tres (3) pisos.ALTOMEDIO
42
4.2 Toda edificación educativa mayor a (3) pisos.MUY ALTOALTO
43
4.3 Centro de Educación Superior: Universidades, Institutos, Centros y Escuelas Superiores.
44
4.4 Toda edificación remodelada o acondicionada para uso educativo.
45
5. INDUSTRIAL
46
5.1. Taller Artesanal, donde se transforman manualmente o con ayuda de herramientas manuales, materiales o sustancias en nuevos productos . El establecimiento puede incluir un área destinada a comercialización.MEDIOBAJO
47
5.2. Industria en General.MUY ALTOALTO
48
5.3. Fábricas de productos explosivos o materiales relacionados. Talleres o Fábricas de productos pirotécnicos.
49
6. OFICINAS ADMINISTRATIVAS
50
6.1. Edificación hasta cuatro (4) pisos y/o planta techada por piso igual o menor a 560m2.MEDIOBAJO
51
6.2. Edificación con conformidad de obra de una antigüedad no mayor a (5) años donde se desarrolla la actividad o giro correspondiente al diseño o habiéndose realizado remodelaciones, ampliaciones o cambios de giro, se cuenta con conformidades de obras correspondientes.
52
6.3. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso común cuentan con Certificado de ITSE vigente.
53
6.4. Establecimiento ubicado en cualquier piso de edificaciones cuyas áreas e instalaciones de uso común no cuentan con Certificado de ITSE vigente.ALTOMEDIO
54
6.5. Edificación con cualquier número de pisos con planta techada por piso mayor a 560m2.MUY ALTOALTO
55
7. COMERCIO
56
7.1. Edificación hasta tres (3) pisos y/o área techada total hasta 750m2.MEDIOBAJO
57
7.2. Módulos, stands o puestos, cuyo mercado de abastos, galería comercial o centro comercial cuenten con una licencia de funcionamiento en forma corporativa.
58
7.3. Edificación mayor a tres (3) pisos y/o área techada total mayor a 750m2.ALTOMEDIO
59
7.4. Áreas e instalaciones de uso común de las edificaciones de uso mixto, mercados de abastos, galerías comerciales y centros comerciales.MUY ALTOALTO
60
7.5. Mercado minorista, mercado mayorista, supermercados, tiendas por departamentos, complejo comercial, centros comerciales y galerías comerciales.
61
7.6. Comercialización de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados.
62
8. ALMACÉN
63
8.1. Almacén o estacionamiento no techado: puede incluir áreas administrativas y de servicios techadas.ALTOMEDIO
64
8.2. Almacén o estacionamiento techado.MUY ALTOALTO
65
8.3. Almacén de productos explosivos, pirotécnicos y relacionados.
66
FACTORES ADICIONALES QUE CONTRIBUYEN AL INCREMENTO DEL NIVEL DE RIESGO PARA TODAS LAS FUNCIONES
67
En el caso la edificación o el establecimiento clasificado con nivel de riesgo bajo o medio según lo establecido anteriormente, presente los siguientes factores adicionales, el nivel de riesgo se incrementa según lo siguiente:
68
A. El establecimiento cuenta con tanque de Gas Licuado de Petróleo (GLP) y/o líquido combustible y sus derivados en cantidades superiores a 0.45m3 (118.18gl) y 1m3 (264.17gl), respectivamente.ALTOMEDIO
69
B. El establecimiento usa caldero.ALTOMEDIO
70
71
Resultado de la Clasificación del Nivel de Riesgo:
Con la información proporcionada por el solicitante y según la Matriz de Riesgos, se determina que el Establecimiento Objeto de Inspección tiene un nivel de riesgo:		BAJO
72
MEDIO
73
ALTO
74
MUY ALTO
75
Persona Autorizada por el Gobierno LocalCargo de Recepción
76
Firma
77
Nombre:
78
DNI / C.E.:
79
Fecha y hora:
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100