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1 | 令和8年度 公認中級パラスポーツ指導員養成講習会(長崎) 申込書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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3 | ふりがな | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | 氏 名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | 生年月日 (例:1975/5/10) | 歳 | ※令和8年7月18日現在 | ||||||||||||||||||||||||||||||
6 | 初級パラスポーツ 指導員登録番号 | 資格認定日 (例:2020/9/10) | |||||||||||||||||||||||||||||||
7 | 自 宅 | 住 所 | 〒 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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9 | TEL | 携帯番号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
10 | 勤務先 または 学校 | 勤務先名 | |||||||||||||||||||||||||||||||
11 | 所在地 | 〒 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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13 | TEL | ||||||||||||||||||||||||||||||||
14 | メールアドレス (日中に連絡が取れるもの) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | 文書の送付先 (事務局からの情報送付先) | 自 宅 | 勤務先 | ||||||||||||||||||||||||||||||
16 | 専門スポーツ種目 (ご自身のスポーツ歴) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
17 | パラスポーツ指導歴と 活動内容 | 西暦 | 年 | ||||||||||||||||||||||||||||||
18 | 西暦 | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||
19 | 西暦 | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||
20 | 西暦 | 年 | |||||||||||||||||||||||||||||||
21 | 全国障害者スポーツ大会 帯同経験 | 有り | 無し | ||||||||||||||||||||||||||||||
22 | 講習会の受講動機 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
23 | 会場までの交通手段 | 公共交通機関 | 自家用車 ※近隣の駐車場を利用してください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
24 | 障がい について | 障がいの 有無 | 有り | 無し | 障がい名 | ||||||||||||||||||||||||||||
25 | 車いすの 使用 | 有り | 無し | 手話通訳 | 必要 | 不要 | |||||||||||||||||||||||||||
26 | 講習会 テキスト (いずれかに〇) | 個人で準備する・当日購入する | 2,500円 | 障がいのある人のスポーツ指導教本 (初級・中級)2020年改訂カリキュラム対応 | |||||||||||||||||||||||||||||
27 | 個人で準備する・当日購入する | 1,000円 | 全国障害者スポーツ大会競技規則集 令和8年度版 | ||||||||||||||||||||||||||||||
28 | 受講者名簿を作成します。 勤務先(学校名)と勤務先所在地(ない場合は現住所)の市町村名までを記載します。 上記の個人情報は、本講習会に関する目的のみに使用いたします。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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