ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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　　　児童調査票
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御家庭のパソコンで入力・印刷して御提出いただけます。 　　　　　仙台市立旭丘小学校
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令和　　年度　　　　年　　　　組
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ふ　り　が　な性別男　・　女
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児童氏名
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生年月日平成　　　年　　　月　　　日児童館有　・　無
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ふ　り　が　な個人情報・Googleアカウントの同意
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保護者氏名同意　・　　一部同意　　・　不同意　
【一部同意とは行事写真販売時のパスワード付き公開は認めるということ】
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現　住　所Googleアカウントについて　同意します（　　）
【同意がないと端末の使用ができません。原則同意をお願いします。】
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緊急連絡先
（例）母の携帯電話
父の勤務先・旭丘会社
祖父母宅
母の勤務先・旭丘出版社		優先順連絡先・勤務先名電話番号
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①
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②
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③
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④
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家　族　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人を除く）氏　　　　　名続柄職業・在学学校名・学年
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　　　　　（旭丘小学校在学児童は学年・組）
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災害時学校に迎えに来る人
（保護者以外も可）		氏　　　　　名　続柄電話番号引き渡しサイン
（学校記入）
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①
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②
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③
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④
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かかりつけの病院小児科TEL
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整形外科TEL
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歯科TEL
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眼科TEL
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その他TEL
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担任に知っておいて
ほしいこと
（配慮事項）
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自宅からの通学路を朱線で書いてください。
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