ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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公益社団法人コスモス成年後見サポートセンター愛媛県支部　宛て
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〒790-0877 　松山市錦町98番地1　愛媛県行政書士会館内
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成年後見人等候補者推薦依頼書
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依頼日令和　　　　　年月日
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依頼者
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担当者
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コスモスからの回答希望期限電話ーー
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〈内線）
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月　　　　　日ごろまでFAXーー
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E-MAIL＠
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類型□ 後見□ 保佐□ 補助□ 任意後見□ 不明
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本人状況氏　　名年 齢歳
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（イニシャル可）性 別男　・　女
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①認知症等要介護度□ 自立
□ 要支援⇒□１ □２
□ 要介護⇒ □ 1　□ 2　□ 3　□ 4　□ 5
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認知症自立度寝たきり度長谷川式点
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②知的障害□ A1　　　　□ A2　　　　□ B１　　　□ B2
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診断名
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③精神障害□ 1級　　　　□ ２級　　　□ ３級
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診断名
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住所・居所住　　　所
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住所の種別□ マンション(持ち家・賃貸）□ 一戸建て（持ち家・賃貸）その他⇒
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居　　　所□ 在宅　　□ 入院又は入所入院・入所日年月
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名　称所在地
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申立て人□本人□親族本人との関係⇒　□市町長□その他⇒□未定
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申立動機□ 本人支援　　　□ 金銭管理　　　□ 遺産分割　　　□ 不動産処理　　　□ 施設入所　　　□ 虐待
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その他⇒
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親族状況親族（申立同意の有無）「親族関係説明図」のとおり。（※親族関係図を別添又は下欄に記載してください。）
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協力者「あり」の場合⇒
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トラブル「あり」の場合⇒
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財産状況預貯金円株式・有価証券円
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不動産□ 自宅□ 自宅以外
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負　債円内訳
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保険の有無□ 生命保険□ 損害保険
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その他（動産等）
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現在の財産の管理者
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利用中の福祉医療福　　祉
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医　　療
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収支　　（年額）収入年　　金円親族関係説明図
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生活保護円
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その他円
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支出食費生活費等円
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家賃・地代円
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施設・病院費用円
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公共料金円
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その他円
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収　　　　　支０円差引0円
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特記事項①現在関わっている行政書士、司法書士、弁護士、社会福祉士、精神福祉士等の専門職（※氏名を記載してください。）
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②「成年後見制度利用支援事業」の後見人報酬助成制度の利用の可否
可　・　否
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③その他
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20260311中核機関等用
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