ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
LAPORAN PELAKSANAAN SE MENDAGRI NO. 800.1.5/3349/SJ
2
TENTANG TRANSFORMASI BUDAYA KERJA ASN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
3
PEMERINTAH PROVINSI [NAMA DAERAH]
4
PERIODE BULAN: …........... TAHUN …...........
5
6
A. DATA REKAPITULASI KABUPATEN/KOTA
7
NoKab/KotaPenerapan WFH
(Jumat)		Penghematan Anggaran (Rp)Kinerja PelayananKet
8
1Kab. A☐ Ya ☐ Tidak….☐ Meningkat ☐ Tetap ☐ Menurun
9
2Kab. B☐ Ya ☐ Tidak….☐ Meningkat ☐ Tetap ☐ Menurun
10
3Kab. C☐ Ya ☐ Tidak….☐ Meningkat ☐ Tetap ☐ Menurun
11
4Kab. D☐ Ya ☐ Tidak….☐ Meningkat ☐ Tetap ☐ Menurun
12
5….….….….….
13
14
B. REALISASI PELAKSANAAN KEBIJAKAN PROVINSI
15
NoAspek PelaksanaanKeterangan/Realisasi
16
1Penerapan WFH (1 hari/minggu)☐ Dilaksanakan ☐ Belum dilaksanakan
17
2Komposisi ASN Provinsi WFH:WFO…. : ….
18
3Penguatan SPBE dan Layanan Digital☐ Optimal ☐ Terbatas ☐ Belum
19
4Skema Pengendalian dan Pengawasan☐ Ada ☐ Dalam penyusunan
20
5Unit Pelayanan Langsung Tetap WFO☐ Ya ☐ Tidak
21
6Pelaksanaan Rapat/Bimtek secara Hybrid/Daring☐ Ya ☐ Tidak
22
7Pembatasan Perjalanan DinasDalam Negeri: …..% (target 50%)
Luar Negeri: …..% (target 70%)
23
8Pembatasan Kendaraan DinasTarget 50% Realisasi: …...%
24
9Total Penghematan Anggaran ProvinsiRp …....
25
10Pemanfaatan Hasil PenghematanProgram Prioritas: …....
Peningkatan Layanan: …....
26
11Pelaksanaan Car Free Day☐ Dilaksanakan ☐ Tidak
Ruas: …...
Frekuensi: ……
27
12Jumlah Kab/Kota yang telah melaporkan….. dari ….. Kab/Kota
28
13Jumlah Kab/Kota yang telah melaporkan….. Kab/Kota
29
14Kendala Umum(uraian)
30
15Rekomendasi(uraian)
31
32
C. PENGHITUNGAN PENGHEMATAN ANGGARAN PROVINSI
33
No Jenis PenghematanNominal (Rp)
34
1ListrikRp …....
35
2Bahan Bakar Minyak (BBM)Rp …....
36
3AirRp …....
37
4Telepon/KomunikasiRp …....
38
5Operasional PegawaiRp …....
39
6Lainnya (sebutkan)Rp …....
40
TOTALRp …....
41
42
Dilaporkan di: ….......
43
Pada tanggal : [Tanggal]
44
GUBERNUR PROVINSI [NAMA PROVINSI]
45
46
(Tanda Tangan dan Cap)
47
[Nama Lengkap]
48
NIP. ….
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100