Υπόδειγμα 2 Αναλυτική Κατάσταση Εντολών Φαρμάκων.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I
1	ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΝΤΟΛΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
2	Του Φαρμακείου : ……………………………………………………………………………………..
3	Ημερομηνία Υποβολής : ………………………………. / 20………...
4	Περίοδος Παροχής Υπηρεσιών : Από …………………….…….……Έως …………..….………..
5	Α/Α	Ημερομηνία Εκτέλεσης Συνταγής	Αριθμός Βιβλιαρίου	Αριθμός Συνταγής	Αξία Συνταγής βάσει Ασφαλιστικής Τιμής Φαρμάκων ανά Ποσοστό Συμμετοχής			Επιβάρυνση Ταμείου	Συνολικό Αιτούμενο
6	Α/Α	Ημερομηνία Εκτέλεσης Συνταγής	Αριθμός Βιβλιαρίου	Αριθμός Συνταγής	0%	10%	25%	Επιβάρυνση Ταμείου	Συνολικό Αιτούμενο
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33							ΣΥΝΟΛΟ :		0
34
35							Σφραγίδα και Υπογραφή
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100