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かみごとうプレミアム商品券　換金請求書
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※太枠内を記入してください
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請求日：令和5年　　　月　　　日
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新上五島町
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町長　石田　信明　様
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取扱店名
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代表者名㊞
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担当者名
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以下のとおり、かみごとうプレミアム商品券を添えて、換金請求いたします。
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商品券の枚数枚・・・①
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請求金額
（①×500円）		円　
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【商品券の換金請求について】
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　１．換金請求は本所、有川支所で随時受付ています。毎週水曜日が請求締日となります。
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　　　　若松、奈良尾、新魚目については確定申告業務の都合により毎週水曜日の午前中に巡回回収しますので、　　　　　　　　　　
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前日までに本所へ回収可能な時間帯をお申込みください。その他の曜日は本所で受け付けています。　
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　２．取扱店登録時に指定された口座に換金請求額を請求締日の翌日から１４日以内に送金します。
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　３．換金手数料はありません。
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　４．最終換金請求締切日は令和５年３月１０日（金）です。
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商工会処理欄
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換金受付日担当台帳入力
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事業所控え
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換金受付日クーポン枚数請求金額
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枚円
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