ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Matrik 1. Data Administrasi
2
No.URAIANKETERANGAN
3
12
4
1Nama Perusahaan
5
2NPWP Perusahaan
6
3Nomor SK IUP/IUPK
7
4Status IUP/IUPK
8
5Kode WIUP/WIUPK
9
6Nomor SK Penetapan Tanda Batas WIUP/WIUPK
10
7Komoditas
11
8Jangka Waktu WIUP/WIUPKMulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
12
9Kepala Teknik Tambang
13
10Persetujuan Dokumen
Lingkungan (Nomor dan Tanggal)
berakhir
tahun :
14
11Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan Tanggal)
- Kapasitas Produksi Pertahun
a.Tambang
b.Pengolahan
berakhir tahun :
15
12Rencana Produksi Tahun Nton
16
a. Tambang
17
b. Pengolahan
18
13Luas Wilayah Izin Operasi ProduksiKawasan Hutan (ha)Bukan Kawasan
Hutan (ha)
19
HKHLHP
20
21
Total Luas Wilayahha
22
14Luas Project Areaha
23
15Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan (IPPKH) Untuk Operasi ProduksiNo.
24
Tanggal
25
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan (IPPKH) Untuk Eksplorasi LanjutanNo. Tanggal
26
16Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Operasi Produksi ha
27
28
Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Eksplorasi Lanjutanha
29
17Pemegang Saham1.  … : ….%
30
2. … : ….%
31
18Susunan Pengurus dan NPWP PengurusDireksi:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
32
33
34
35
36
37
38
39
Penjelasan Matrik:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain-lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
2. HL : Hutan Lindung
3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten)
5. KTT : Definitif atau Sementara
6. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan
7. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor
surat korespondensi dengan instansi terkait.
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100