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1 | Matrik 1. Data Administrasi | |||||||||||||||||||||||||
2 | No. | URAIAN | KETERANGAN | |||||||||||||||||||||||
3 | 1 | 2 | ||||||||||||||||||||||||
4 | 1 | Nama Perusahaan | ||||||||||||||||||||||||
5 | 2 | NPWP Perusahaan | ||||||||||||||||||||||||
6 | 3 | Nomor SK IUP/IUPK | ||||||||||||||||||||||||
7 | 4 | Status IUP/IUPK | ||||||||||||||||||||||||
8 | 5 | Kode WIUP/WIUPK | ||||||||||||||||||||||||
9 | 6 | Nomor SK Penetapan Tanda Batas WIUP/WIUPK | ||||||||||||||||||||||||
10 | 7 | Komoditas | ||||||||||||||||||||||||
11 | 8 | Jangka Waktu WIUP/WIUPK | Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun) | |||||||||||||||||||||||
12 | 9 | Kepala Teknik Tambang | ||||||||||||||||||||||||
13 | 10 | Persetujuan Dokumen Lingkungan (Nomor dan Tanggal) | berakhir tahun : | |||||||||||||||||||||||
14 | 11 | Persetujuan Studi Kelayakan/FS (Nomor dan Tanggal) - Kapasitas Produksi Pertahun a.Tambang b.Pengolahan | berakhir tahun : | |||||||||||||||||||||||
15 | 12 | Rencana Produksi Tahun N | ton | |||||||||||||||||||||||
16 | a. Tambang | |||||||||||||||||||||||||
17 | b. Pengolahan | |||||||||||||||||||||||||
18 | 13 | Luas Wilayah Izin Operasi Produksi | Kawasan Hutan (ha) | Bukan Kawasan Hutan (ha) | ||||||||||||||||||||||
19 | HK | HL | HP | |||||||||||||||||||||||
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21 | Total Luas Wilayah | ha | ||||||||||||||||||||||||
22 | 14 | Luas Project Area | ha | |||||||||||||||||||||||
23 | 15 | Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan (IPPKH) Untuk Operasi Produksi | No. | … | ||||||||||||||||||||||
24 | Tanggal | … | ||||||||||||||||||||||||
25 | Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan (IPPKH) Untuk Eksplorasi Lanjutan | No. Tanggal | … | |||||||||||||||||||||||
26 | 16 | Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Operasi Produksi | ha | |||||||||||||||||||||||
27 | ||||||||||||||||||||||||||
28 | Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan Hutan Untuk Eksplorasi Lanjutan | ha | ||||||||||||||||||||||||
29 | 17 | Pemegang Saham | 1. … : ….% | |||||||||||||||||||||||
30 | 2. … : ….% | |||||||||||||||||||||||||
31 | 18 | Susunan Pengurus dan NPWP Pengurus | Direksi: 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) Komisaris: 1. (Nama) (No. NPWP) 2. (Nama) (No. NPWP) | |||||||||||||||||||||||
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33 | ||||||||||||||||||||||||||
34 | ||||||||||||||||||||||||||
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39 | Penjelasan Matrik: 1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain-lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan 2. HL : Hutan Lindung 3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi) 4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten) 5. KTT : Definitif atau Sementara 6. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan 7. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat korespondensi dengan instansi terkait. | |||||||||||||||||||||||||
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