Formulir Rusunawa.xls

	A	B	C	D	F
1	HAL	: Permohonan Pendaftaran Warga Baru Asrama/Rusunawa
2		Mahasiswa Politeknik Ngeri Bengkalis Tahun 2025
3
4	Kepada Yth. Wakil Direktur II
5	Politeknik Negeri Bengkalis
6
7
8	Yang bertanda tangan di bawah ini:
9	I	IDENTITAS MAHASISWA
10		1	Nama Lengkap	: ……………………...………………………………………………………………. (L/P **)
11		2	NIM/DNI	: ………………..……………………………………………………………………..
12		3	Tempat/Tgl Lahir	: ………………..……………………………………………………………………..
13		4	Agama	: ………………..……………………………………………………………………..
14		5	Jurusan	: ………………..……………………………………………………………………..
15		6	Program Studi	: ………………..……………………………………………………………………..
16		7	Alamat Asal	: ………………..……………………………………………………………………..
17		8	No Telepon/HP	: ………………..……………………………………………………………………..
18
19	Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi warga Asrama/Rusunawa dan
20	saya lampirkan:
21		1	Fotokopi KTP
22		2	Fotokopi Surat Keterangan Dokter
23		3	Fotokopi Kartu Keluarga
24
25	II	KEADAAN KELUARGA
26		1	Nama Ayah	: ……………………...………………………………………..(Masih hidup/Wafat**)
27		2	Nama Ibu	: ……………………...………………………………………..(Masih hidup/Wafat**)
28		3	Nama wali	: ……………………...………………………………………..(Masih hidup/Wafat**)
29		4	Pekerjaan Ayah/Wali **	: ………………..…………………………………………………………………….
30		5	Pekerjaan Ibu	: ………………..…………………………………………………………………….
31		6	Penghasilan Ayah/Wali**	: ………………..………………………………………………(Surat Keterangan Terlampir)
32		7	Penghasilan Ibu	: ………………..………………………………………………(Surat Keterangan Terlampir)
33		8	Alamat Orang Tua/Wali	: ………………..……………………………………………………………………..
34		9	Nomor Telp Rumah	: ………………..……………………………………………………………………..
35		10	Nomor Hp orang Tua	: ………………..……………………………………………………………………..
36
37	III	KETERANGAN BELAJAR
38		1	Diterima di Politeknik Negeri Bengkalis melalui PMDK/UMPN/MANDIRI/BIDIK MISI
39		2	Rata-rata UAN …………………………………
40
41	IV	KETERANGAN LAIN-LAIN
42		1	Selama menjadi pelajar
43			a. Aktif dalam kegiatan olahraga/kesenian/organisasi………..………………………...…………….
44			b. Jabatan dalam organisasi ………...……………………………………………………………………………..
45			c. Prestasi yang pernah diraih ………...…………………………………………………………………………..
46			d. Bakat dan Minat ……………..……………………………………………………………………………………….
47		2	Selama tinggal di Asrama/Rusunawa sanggup menaati peraturan-peraturan dan
48			tata tertib yang berlaku
49
50	Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan saya bersedia menerima
51	segala konsekuensinya apabila tidak benar.
52
53	NB. Semua berkas dimasukkan dalam map
54
55
56					Bengkalis, …………………………………2025
57					Pemohon
58
59
60
61	** coret yang tidak perlu				…………………………………………………….
62					(Nama terang)
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100