ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT STANDAR PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
2
3
Nama : PT. Tata Karya Gemilang
4
Alamat :
5
CP :
6
7
NO PERSYARATANADATIDAK ADAKETERANGAN
Mohon untuk tindak lanjut perbaikan hasil visitasi lapangan sesuai dengan rekomendasi di berita acara visitasi lapangan diunggah di menu administrasi umum
8
1Persyaratan Umum
9
a. Surat permohonan perizinanOK
10
b. Foto KTP pemohonOK
11
c. Foto bangunan terbaru tampak depanOK
12
d. Denah lokasi usahaOK
13
e. Denah bangunan usahaOK
14
f. NIB usahaOK
15
g. Sertifikat Standar Pengendalian Vektor terakhir (khusus perpanjangan)
16
2Sarana dan Alat
17
Daftar Sarana usaha berupa ruangan, bahan, dan peralatanOK
Catatan : dokumentasi dilengkapi dengan deskripsi alat/bahan
18
3SDM
19
a. Struktur OrganisasiOK
20
b. Sertifikat pelatihan pengendalian vektor oleh penanggung jawab (tenaga entomolog/tenaga kesehatan lainnya yang mempunyai sertifikat pelatihan di bidang pengendalian vektor, binatang pembawa penyakit, dan hama permukiman)OK
21
c. Sertifikat pelatihan pengendalian vektor, binatang pembawa penyakit dan hama pernukiman oleh tenaga pelaksana lapangan berdasarkan sertifikasi pelatihan pemerintahOK
a.n. Mugi Budi Santosa dan Yudiyanto
22
4PNBP/PAD
23
Bukti Pembayaran PNBP/PADOK
24
25
26
Catatan:
Sleman,…..........................
27
Verifikator,
28
29
30
31
32
(….............................)
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100