ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBH
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申込書類A　申込日 2 0 2　　 年 　 月 　 日　
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2026年度(令和8年度)　 事業所登録票
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※要返信※ 太枠内は記入必須
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■事業所登録■■お支払い方法登録（複数選択不可）■
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（フリガナ）
事業所名称　		右記4パターンからご希望方法の欄にチェック✔をお願いします　①　　　　　　　　②　　　　　　　　③　　　　　　　　④　　　　　　　　
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住所〒企業用結果控え送付送付あり送付あり送付なし送付あり
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一 般 健 診　35～74歳企業支払企業支払全て
窓口支払		全て
企業支払
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TEL節 目 健 診40・45・50・55・
60・65・70歳
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（フリガナ）
ご担当者氏名		人 間 ド ッ ク健診35～74歳
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保険者番号若 年 層 健 診20歳・25歳・30歳
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保険証記号女性のみ乳 が ん 検 診40～74歳
偶数年齢		窓口支払
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※請求書の送付先が上記と異なる場合はご記入下さい子宮頸がん検診36～74歳
偶数年齢
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請求書送付先〒
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骨粗鬆症検診
40～74歳
偶数年齢
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TEL
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（フリガナ）
担当者氏名		肝炎ウィルス検査窓口支払
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オプション（胃カメラ変更料金含む）
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【受診時の留意事項】
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1.領収書の宛名について
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個人負担の領収書の宛名に、企業名をご希望の場合は、必ず事前にお申し出下さい。
新行橋病院　健診室
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2.被保険者資格について
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退職等により被保険者資格喪失された場合、補助を受けての受診は出来ません。
　電話番号
　：　0930-58-4321
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3.支払い方法
　FAX番号
　：　0930-25-2882
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補助対象
：
年度内お一人様1回に限り、協会けんぽが健診費用の一部を補助します。
　E-mail
　kenshin@shinyukuhashihospital.or.jp
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請求書送付
：
企業支払いの場合、月末締めで翌月10日以降に請求書を事業所へ送付いたします。
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