ABCDEFGHIJKLMNOPQRS
1
LAPORAN KASUS IUFD
2
WILAYAH UPTD PUSKESMAS MANGKUBUMI
3
TAHUN 2026
4
5
NOKELURAHANTEMPAT KEMATIAN
*
(RS / PKM / Klinik / PMB / Luar Faskes)
IDENTITAS BAYIIDENTITAS ORANGTUAPENOLONG
PERSALINAN
KETERANGAN TAMBAHAN
6
TGL
KEMATIAN
JAM
KEMATIAN
JENIS KELAMINNAMA IBUNAMA AYAHUSIA
IBU & AYAH
PENDIDIKAN
IBU & AYAH
PEKERJAAN IBU & AYAHNO. KTP IBUKTP IBUALAMAT KTPALAMAT DOMISILI
*
(Jika berbeda dengan Alamat KTP)
7
LPKOTA
TASIK (√)
LUAR KOTA TASIK
*
(Diisi Nama Kota)
8
1CIGANTANGRSUD dr Soekardjo6/3/2026VYANIDEDEN26/36SLTA/SLTPIRT / BHL3278085612020014VKERETEG 03/03 KEL.CIGANTANGBIDAN
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100