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葬儀の事前相談チェック表
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(1)大切なその方について(5)お葬式について
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①どなたについてのご相談ですか？（複数可） 
①葬儀の形式（宗旨・宗派）はお決まりですか？
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□ 本人　□ 父母　□ 配偶者　□ 祖父母　□ その他 
□ 仏式　□ 神式　□ キリスト教式　□ 無宗教　
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□ 儀式的なことは行わない　□ その他 
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②その方の現在の状況について教えてください
宗派（　　　　　　　　）寺院名（　　　　　　　　 　）
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□ 入院中　□ 自宅にて療養中　□ 元気　□ その他 
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②お寺様などのお付き合いはございますか？ 
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③その方のご家族やご親戚について教えてください
□ 菩提寺があるので来てもらう　 
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ご家族（　　）人 ご兄弟（　　）人 ご親戚（　　）人 
□ 菩提寺はあるが来てもらえない 
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□ 寺院を紹介してほしい　□ その他 
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④その方について少しお話下さい 
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・お仕事は何をなさっておられますか？ 
③お墓はありますか？ 
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□ ある　□ ない　□ わからない 
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・ご趣味や好きなものは何ですか？ 
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④葬儀の際、喪主はどなたが良いと思いますか？
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・どんな音楽が好きですか？ 
□ 決まっている（ご関係：　　　　　　　　　　　　　）
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□ 決めていない　□ わからない 
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・お似合いの色や服装などありますか？ 
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⑤祭壇はどのようなものを希望されますか？ 
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・その方のお好きな言葉はありますか？ 
□ 白木祭壇　□ 花祭壇　□ 祭壇は必要ない 
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□ その他 
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(2)あなた自身について
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①ご心配なことは何ですか？（複数可） 
⑥進行や飾り付けでご希望はございますか？（複数可）
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□ 葬儀の流れ　□ 葬儀の費用　□ 葬儀の形式 □ 葬儀を行う式場　
□ お花でいっぱいにしたい　□ 略歴の紹介　□ ＢＧＭ
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□ 相続などの法的な手続き　□ その他 
□ 愛用品・趣味の品物を飾る　□ その他 
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（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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②弊社をどこでお知りになりましたか？（複数可）
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□ 通りすがり　 □ 親戚や知人の紹介　□ チラシ　
⑦葬儀に欠かせないものは何ですか？（複数可）
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□ インターネット　 □ 看板　□ タウンページ
□ お寺様のお経（儀式的なもの）　 □ 故人を偲ぶ時間
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□ 以前から知っていた　□ その他 
□ 故人への感謝の気持ち　□ 家族の絆　□ 親族との関係　
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□ お世話になった方への御礼の気持ち　□ 世間並みの形式
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③事前相談についてのあなたのお考え（複数可） 
□その他 
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□ 抵抗がある　□ 必要だと思う　□ わからない □ その他 
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⑧式場についてのご希望をお聞かせ下さい？（複数可）
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④事前相談なさっていることを他のご家族は？（複数可）
□ 自宅　 □ 集会所　□ 公営斎場　□ 寺院　
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□ 知っている　□ 知らない　□ 後で報告する
□ 葬儀専用会館 
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□ しばらくは内緒　□ その他 
□ 費用がかかっても設備の整ったところが良い
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□ 設備よりも費用と内容を優先したい 
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(3)予算について
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①お葬式の費用はどれくらいかかると思いますか？
⑨お葬式の費用についてどのようにお考えですか？
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□ ～ 50 万円　□ 50 万円～ 100 万円　□ 100 万円～ 200 万円
□ 可能な限り簡素でリーズナブルに 
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□ 200 万円～ 300 万円　□ 300 万円以上　□ 全くわからない
□ 無駄な費用はかけたくないが必要ならば仕方がない
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□ 世間並みの出費は仕方がない 
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(4)参列者について
□ 納得のいくサービスならば多少の費用はかかっても良い
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①誰を呼びたいですか？ 
□ 盛大にいくらかかっても良い
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□ 家族だけで　□ 家族と親族まで　□ 親しい友人も含めて
□その他 
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□ できるだけ多くの方に 
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お問合せ先：
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