ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAM
1
FORMULIR BIODATA KELUARGA
2
3
4
5
PERHATIAN : Isilah Formulir Ini dengan Huruf Cetak dan Jelas serta Mengikuti " TATA CARA PENGISIAN FORMULIR"
6
Pilih Salah Satu :
7
8
P
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI
9
10
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing
11
12
Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI diluar Negeri
13
14
DATA KEPALA KELUARGA
15
1
Nama Kepala Keluarga/Home of Heand of The Family
:
16
17
2
Alamat / Adress
:
18
19
3
Kode Pos / Past Code
:RTRW
Jumlah Anggota Keluarga
Orang
20
21
4
Telepon / Telephone Number / Handphone
:
22
23
5
E-Mail
:
24
25
DATA ANGGOTA KELUARGA
26
27
NONama Lengkap/Full NameJenis Kelamin/SexTempat Lahir/Place Of birthTanggal, Bulan Tahun Lahir/Date of birthKewarganegaraan/nasionalityGol. Darah/Type of BloodAgama/ReligionStatus Hubungan Dalam Keluarga (SHDK)Kelainan Fisik dan MentalPenyandang CacatNik IbuNama IbuNik AyahNama Ayah
28
29
34
35
36
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
37
Kabupaten LamonganKepala Desa / KeluarahanKepala Keluarga/Head Of Family
38
39
40
41
42
43
44
45
Nip.Nip.
46
47
PERHATIAN
48
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
49
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan Undang-undang yang berlaku
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126