ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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BIG BLUE会員継続申込書
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自　　　宅フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会員No.
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氏名：
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男 ・ 女登録日
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ニックネーム
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年月日
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生年月日： 　　年　　 月　　　 日(　　　)歳血液型：足サイズ： cm
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身長：体重：
健康状態（持病）：
記録ノート　 あり ・ なし
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フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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住所：〒
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(最寄り駅)
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TEL：E-mail(PC)：
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携帯：E-mail(携帯)：　　　　　　　　　　　　　　＠
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仕事：　　　　　　　　　　　　　　　　　系休み：　土日祝日のみ　　平日可　　その他（　　　　　　　　　　　　）
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資格・特技：
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緊急連絡先氏名：　　　　　　　　　　　(続柄)TEL(自宅)：
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E-maiｌ：　　　　　　　　　　　　＠TEL(携帯)：
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住所：〒
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Cカードスキンダイビング団体名：
取得年月日：　　　　　年　　　　月頃
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カード番号：
インストラクター：
回数：　10回未満　　50回以上　　　　年
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フリーダイビング団体名：取得年月日：　　　　　年　　　　月頃
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カード番号：
インストラクター：
回数：　10回未満　　50回以上　　　　年
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スクーバダイビング団体名：取得年月日：　　　　　年　　　　月頃
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ランク：
インストラクター：
回数：　10回未満　　50回以上　　　　年
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◇やってみたい事や興味のある事◇
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スキンダイビング　フリーダイビング　スクーバ―ダイビング　モノフィン　　
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ドルフィンスイム・ホエールスイム　　マーメードスイム　水中モデル
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　　カメラ　ムービー撮影　スキルアップ　リーダーシップ　
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その他、行きたいところ・やりたい事など　ご要望がありましたらご記入ください。
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(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
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□個人会員　継続　　　￥2，０００（2022年12月31日まで有効）
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□個人会員　再入会　　￥3，０００（2月以降継続の方、手続きし忘れの方）
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□スポーツ安全保険　　　￥2，０００（2022年4月から翌3月末まで有効）
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□運営賛助会員　　　￥１０，０００（運営に積極的に参加・協力・援助していただける方）
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振込先　三井住友銀行　つつじヶ丘支店(832)　普通 1823045　BIG BLUE（株）
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Diving School & Marine Shop
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BIG BLUE
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〒184-0004
TEL042-387-8301 FAX042-387-8302
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東京都小金井市本町６－５－３　
E-mail info@bigblue-ds.jp
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シャトー小金井ビル　地下１階内
HP http://www.bigblue-ds.jp
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