ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
F-2.10
2
3
SURAT PERYATAAN PENGAKUAN ANAK
4
5
6
Yang bertanda tangan di bawah ini :
7
8
Nama :
…………………………………………………………
9
NIK:
…………………………………………………………
10
Tempat/tanggal lahir :
…………………………………………………………
11
Pekerjaan:
…………………………………………………………
12
Alamat:
…………………………………………………………
13
14
dengan ini menyatakan mengakui seorang anak biologis saya :
15
16
Nama :
…………………………………………………………
17
NIK:
…………………………………………………………
18
Jenis kelamin:
…………………………………………………………
19
Tempat/tanggal lahir :
…………………………………………………………
20
Nomor Akta Kelahiran:
…………………………………………………………
21
Tanggal/Bulan/Tahun Akta Kelahiran:
…………………………………………………………
22
Dinas Kab/Kota Yg Menerbitkan Akta Kelahiran:
…………………………………………………………
23
Alamat Dinas Dukcapil:
…………………………………………………………
24
25
yang merupakan anak kandung dari seorang ibu :
26
27
Nama :
…………………………………………………………
28
NIK:
…………………………………………………………
29
Tempat/tanggal lahir :
…………………………………………………………
30
Pekerjaan:
…………………………………………………………
31
Alamat:
…………………………………………………………
32
33
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia memenuhi kewajiban dan tanggung jawab atas pengakuan anak yang saya nyatakan ini.
34
35
36
MenyetujuiBulukumba, ……....………… 20 ...
37
Ibu Kandung Anak,Yang Membuat Pernyataan,
38
39
40
Materai
41
Cukup
42
43
44
……………………………..……………………………………
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100