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活動：別紙２
　　　年度
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定期訪問活動報告書
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この報告書は４ヶ月に１回高山市社会福祉協議会の地区担当に提出します。
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地域見守り記録票
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〇町内名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〇地域見守り推進員名　　　　 　　　　　　　　　　　　　
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見守り状況
結果：①異常なし　②心配あり　③異常あり　④緊急事態　いずれかを番号で記入
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見守り対象者氏名日時訪問・巡回結果特記事項その他連絡事項
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　　　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分訪問・巡回
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　　　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分訪問・巡回
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　　　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分訪問・巡回
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　　　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分訪問・巡回
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　　　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分訪問・巡回
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見守り対象者氏名日時訪問・巡回結果特記事項その他連絡事項
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　　　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分訪問・巡回
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　　　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分訪問・巡回
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　　　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分訪問・巡回
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　　　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分訪問・巡回
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　　　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分訪問・巡回
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見守り対象者氏名日時訪問・巡回結果特記事項その他連絡事項
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　　　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分訪問・巡回
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　　　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分訪問・巡回
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　　　　　月　　　日（　　　）　　　時　　分訪問・巡回
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