Mẫu số 04-GCN.xls

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
1
2	(1)………………………..							MẪU SỐ 04-GCN
3	(2)………………………..
4	DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC HƯỞNG BHXH
5	Đợt…….năm……..
6
7	STT	Họ và tên	Ngày, tháng, năm sinh	Số seri Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH	Số thẻ BHYT	Đơn vị làm việc	Lý do nghỉ việc (Chẩn đoán)	Số ngày được nghỉ
8	STT	Họ và tên	Ngày, tháng, năm sinh	Số seri Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH	Số thẻ BHYT	Đơn vị làm việc	Lý do nghỉ việc (Chẩn đoán)	Số ngày	Từ ngày, tháng, năm	Đến ngày, tháng, năm
9	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
10	1
11	2
12	3
13	…
14
15
16
17							……, ngày ……tháng ……năm……
18		NGƯỜI LẬP					THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KCB
19		(Ký, ghi rõ họ tên)					(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (3)
20
21
22
23		Ghi chú:
24		- (1) Góc trên bên trái ghi tên cơ quan quản lý cấp trên của cơ sở KCB
25		- (2) Ghi tên cơ sở khám chữa bệnh
26		- (3) Đóng dấu của cơ sở KCB
27		- Các nội dung khác ghi theo nội dung trên GCN
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100