ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ফরম-২৬(ক)
2
[ধারা ৭৯ এবং বিধি ৬৮(৬) দ্রষ্টব্য]
3
বিপজ্জনক চালনার নিয়োজিত শ্রমিকের স্বাস্থ্য পরীক্ষা সংক্রান্ত রেজিষ্টার
4
5
KviLvbvi ev cÖwZôv‡bi bvg
:
6
KviLvbv ev cÖwZôv‡bi wVKvbv
:
7
8
ক্রমিক নং
শ্রমিকের নামপদবী ও কার্ড/ টোকেন নম্বর লিঙ্গজন্ম তারিখ/ বয়স বর্তমান কাজে নিয়োগের তারিখ কাজ বা পেশার প্রকৃতি যেসব কাচামাল বা উপ-জাত দ্রব্য নিয়া কাজ করিতে হয় প্রত্যায়নবারী চিকিৎসক কর্তৃক পরীক্ষার তারিখ ও ফলাফল যে তারিখে কাজে যোগদানের জন্য সক্ষম হিসেবে প্রত্যয়ন করা হইয়াছে শ্রমিককে যদি অক্ষমতার প্রত্যায়নপ্রদান করা বা কাজ হইতে বিরত রাখা হয় উহার বিবরনতারিখসহ প্রত্যায়নকারী চিকিৎসকের স্বাক্ষর
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100