MATRIX PENJAMINAN INHEALTH

	A	B	C	D	E
1		IDENTIFIKASI	kategori	KET	@dropdown
2	NO	IDENTIFIKASI	kategori	KET

3		Silver	semua poli harus ada pengantar dr PPK 1
4		Ruby	poli anak dan obsgyn tidak perlu rujukan	Tidak perlu konfirmasi
5		Tidak membawa surat rujukan MI saat kontrol Ke-1 Post Rawat Inap	Post ranap memakai surat kontrol dan berlaku satu kali, tidak perlu diminta rujukan Inhealth	Tidak perlu konfirmasi
6		Layanan Spesialis Gizi	Wajib Konfirmasi ke PRO terkait
7		Pelayanan Spesialis Jiwa	tidak dapat dijaminkan termasuk dalam pengecualian polis
8		Rujukan dan pengantar panoramic	sepanjang pengantar dari dokter gigi provider inhealth casless, berlaku 1 bulan/30 hari	Tidak perlu konfirmasi
9		Papsmear	apabila ada indikasi seperti keputihan berkepanjangan, perdarahan, nyeri perut dan sudah ada riwayat medika mentosa sebelumnya usia minimal 35 tahun bagi yang belum menikah. bagi yangh sudah menikah usia min 21 tahun	Tidak perlu konfirmasi
10		BAHP diruangan	dijamin cashless under pad dipakai di ruang OK dijamin(kecuali sabun pro tindakan, hand sanitizer, kendil, pampers, pembalut, washlap,T- Brush, peneng/ gelang pasien, klip resiko jatuh, klip alergi,klip DNR ( aneka klip), termometer sheat, kasur dekubitus.semua makan pendamping, menu tambahan untuk pasien	Tidak perlu konfirmasi
11		( 2D) dan Rongten	sepanjang sesuai dengan indikasi medis dijamin cahless	Tidak perlu konfirmasi
12		Injeksi dr poli ortho dan syaraf	dijamin sesuai dengan indikasi dan obat yang digunakan seseuai dengan foi	Tidak perlu konfirmasi
13		Rujukan akut berlaku 1 bulan	ISPA, Imunisasi, Gastritis, diare yang bersifat akut	Tidak perlu konfirmasi
14		Rujukan kronis berlaku 3 bulan	Rujukan kronis 3 bulan( Cancer, DM, Thyroid, Stroke, Hypertensi, Kehamilan, Jantung , TB, Osteoathritis )	Tidak perlu konfirmasi
15		Peserta dirujuk ke dokter kedua	Diperbolehkan memakai konsulan internal berlaku sesuai dengan rujukan awal dari klinik dan atau maksimal berlaku dalam satu bulan.Apabila diluar bulan dapat mencetak SJP baru, dan tetap indikasi medis	Tidak perlu konfirmasi
16		Case emergency		Tidak perlu konfirmasi
17		Dalam satu hari ke tiga dokter	diperbolehkan dengan syarat ada pengantar nya/ ada rujukan internal	Tidak perlu konfirmasi
18		Konfirmasi Obat	Sudah diberikan Matriks pelayanan Obat Rajal Dan Ranap	Tidak perlu konfirmasi
19		Pemeriksaan Feses Lengkap	Feses lengkap untuk indikasi berhubungan dengan pencernaan	Tidak perlu konfirmasi
20		konfirmasi ke emergency	Emergency waktu ( 21.00 sd 07.00 dan hari libur ) dapat dilayani	Tidak perlu konfirmasi
21		Scalling	Tidak dijamin oleh MI tetapi komunikasi kepeserta adalah peserta dapat direimbes apabila memiliki benefit. ( pastikan pada jendela SJP)	Perlu konfirmasi
22		Batasan anak ke poli anak	sampai dengan usia 18 tahun	Tidak perlu konfirmasi
23		Poli Umum	Poli Umum tidak dapat diakses untuk Plan Gold dan silver, arahkan ke Klinik terdaftar	Tidak perlu konfirmasi
24
25		Pemeriksaan Thorax Photo/EKG	Indikasi medis dapat langsung dilakukan	Tidak perlu konfirmasi
26		Pemeriksaan Lab penunjang di UGD	1. Pemerikasaan Thorax dan EKG di UGD > 35 tahun boleh dilakukan, EKG < 35 tahun atas dasar indikasi medis 2, Darah rutin, Urin Rutin, Feses rutin, Gula darah, Elektrolit, AGD, Ur, Cr, SGOT ,SGPT atau sesuai indikasi medis	Tidak perlu konfirmasi
27		Indikasi pemeriksaan HIV ( bukan screning)	dapat dilakukan dengan syarat indikasi medis, apabila sudah tegak HIV tidak menjadi jaminan Inhealth	Tidak perlu konfirmasi
28		Pemeriksaan HbsaG	Pemeriksaaan Hbsag untuk kehamilan dapat dijamin pada usia kehamilan matang dan satu kali selama masa kehamilan Untuk kasus non kehamilan harus dengan indikasi medis, contoh : riwayat hepatitis, peningkatan fungsi liver >3x angka normal,	Tidak perlu konfirmasi
29		Pemeriksaan Bayi Baru Lahir	GDS Neonatus, billirubin total , Golongan Darah dan Rhesus. Diluar pemeriksaan tsb termasuk screening, seperti OAE, G6PD, TSH dan tindik bayi pada perempuan	Tidak perlu konfirmasi
30		poli tumbuh kembang	hanya untuk badan usaha Bank Syariah Indonesia	Tidak perlu konfirmasi
31		Diagnosa kongenital	tidak masuk dalam penjaminan MI ( kecuali Diamond mohon di konfirmasi)	konfirmasi case by case
32			tidak masuk penjaminan MI ( Bank Syariah Indoensia bisa dijamin Cahless)	konfirmasi case by case
33		Pengecualian polis akan diberikan pd sheet terpisah
34		Pemeriksaan ANC	Gol. Darah (lx selama ANC), Darah Lengkap, Urin Lengkap, GDS, Faal Ginjal (Ur/Cr) (1x selama ANC, kecuali ada penyulit kehamilan), HbsAg (lx selama ANC dlluar pemeriksaan Pre Operasi) kecuali ada indikasi lain yang mendasari.	Tidak perlu konfirmasi
35		Vaksinasi/Imunisasi	Secara default vaksin yang dijaminkan MI adalah vaksin dasar <2 tahun (DPT, polio, BCG, hepatitis B , Campak/MR, HiB). Untuk badan usaha tertentu dapat melihat sheet selanjutnya
36		Vaksinasi IDAI	https://www.idai.or.id/artikel/klinik/imunisasi/jadwal-imunisasi-anak-idai	Khusus Badan Usaha Semen Group (Tidak perlu konfirmasi)
37		Ketentuan Jumlah Obat	Untuk penyakit akut, jumlah obat yang diberikan untuk 5-7 hari. Penyakit kronis jumlah obat untuk 30 hari.	Tidak perlu konfirmasi
38		Poli Mata	Tonometri, pemeriksaan refraksi mata, ketajaman mata dapat dijaminkan	Tidak perlu konfirmasi
39		Poli THT	Nasal endoksopi, otoskopi, ear toilet/ekstraksi serumen, nasal toilet dapat dijaminkan	Tidak perlu konfirmasi
40		Kode Obat BPOM	1. Golongan obat : DKL, DTL, DBL, DPL, DNL 2. Golongan Suplemen : SD, SI, SL 4. Golongan obat tradisional/herbal : TR, TI, TL, BTR, BTI, BTL 5. Golongan kuasi : QL, QD, QI 6. Golongan makanan dan minuman : MD, ML 7. Golongan kosmetika : NA, NB, NC, ND, NE	Tidak perlu konfirmasi
41		Cara memasukkan kode ICD 10	Buka web https://icd.who.int/browse10/2019/en , masukkan diagnosanya, contoh fever	Tidak perlu konfirmasi
42		Pemeriksaan hba1c dan profil lipid	dapat dijaminkan sesuai indikasi medis minimal dilakukan setiap 3 bulan.	Tidak perlu konfirmasi
43			dapat dijaminkan sesuai dengan plan , selama rujukan masih berlaku. Jika ada tapping tidak dijaminkan
44		Peresepan Obat	kasus Akut maks 7 hari kronis 30 hari, jika terdapat obat yang melebihi restriksi maka bisa dikoordinasikan secara paralel dengan DPJP terkait
45		Layanan Gigi inlay onlay, Crown, protesa gigi palsu	tidak dijaminkan secara cashless, apabila Badan Usaha memiliki Benefit protesa gigi penjaminan dengan sistem rembes dengan nilai ganti sesuai polis masing - masing peserta / BU
46		gigi dasar	perawatan dasar ( tambal, PSA) dijaminkan cashless sesuai indikasi medis
47	GOLD & EMERALD	IDENTIFIKASI	PENYELESAIAN	KETERANGAN
48	No	IDENTIFIKASI	PENYELESAIAN	KETERANGAN
49		Gold tanpa rujukan	Poli Mata, THT ,Obsgyn, Anak tanpa rujukan	Tidak perlu konfirmasi
50		Emerald	semua poli tanpa rujukan	Tidak perlu konfirmasi
51		Tidak membawa surat rujukan MI saat kontrol Ke-1 Post Rawat Inap	Post ranap memakai surat kontrol dan berlaku satu kali, tidak perlu diminta rujukan Inhealth	Tidak perlu konfirmasi
52
53		Layanan Spesialis Gizi	Wajib Konfirmasi ke PRO terkait
54		Pelayanan Spesialis Jiwa	Tidak dapat dijaminkan termasuk dalam pengecualian polis
55		Rujukan dan pengantar panoramic	Sepanjang pengantar dari dokter gigi provider inhealth casless	Tidak perlu konfirmasi
56		papsmear	apabila ada indikasi medis dijamin cashless ( jika sudah ada medika mentosa sebelumnya)	Tidak perlu konfirmasi
57		BAHP diruangan	Dijamin cashless under pad dipakai di ruang OK dijamin(kecuali sabun pro tindakan, hand sanitizer, kendil, pampers, pembalut, washlap, T- Brush, peneng/ gelang pasien, klip resiko jatuh, klip alergi, klip DNR (aneka klip), termometer sheat, kasur dekubitus.	Tidak perlu konfirmasi
58		dan Rongten	sepanjang sesuai dengan indikasi medis dijamin cahless	Tidak perlu konfirmasi
59		injeksi dr poli ortho dan syaraf	Dijamin sesuai dengan indikasi dan obat yang digunakan setara dengan FOI	Tidak perlu konfirmasi
60		Rujukan akut berlaku 1 bulan	ISPA, Imunisasi, Gastritis, diare yang bersifat akut	Tidak perlu konfirmasi
61		Rujukan kronis berlaku 3 bulan	Rujukan kronis 3 bulan (Cancer, DM, Thyroid, Stroke, Hypertensi, Kehamilan, Jantung , TB, Osteoathritis)	Tidak perlu konfirmasi
62		Peserta dirujuk ke dokter kedua	Diperbolehkan memakai konsulan internal berlaku satu kali, dan belum digunakan, dan berlaku dalam satu bulan. Apabila diluar bulan dapat mencetak SJP baru, dan tetap indikasi medis.	Tidak perlu konfirmasi
63		Dalam satu hari ke tiga dokter	diperbolehkan dengan syarat ada pengantar nya/ ada rujukan internal	Tidak perlu konfirmasi
64		Konfirmasi Obat	Sudah diberikan Matriks pelayanan Obat Rajal Dan Ranap	Tidak perlu konfirmasi
65		Pemeriksaan Feses Lengkap	Feses lengkap untuk indikasi berhubungan dengan pencernaan	Tidak perlu konfirmasi
66		Case emergency	Case emergency dapat langsung dilayani indikasi medis kecuali case bawaan/ kongenital, persalinan yang tidak ada dikartu, infertilitas, kosmetika, HIV (dipengecualian polis PKS)	Tidak perlu konfirmasi
67		Case emergency	Emergency waktu ( 21.00 sd 07.00 dan hari libur ) dapat dilayani	Tidak perlu konfirmasi
68		Scaling	Tidak dijamin oleh MI tetapi komunikasi kepeserta adalah peserta dapat direimbes apabila memiliki benefit.	perlu konfirmasi
69		Batasan anak ke poli anak	sampai dengan 18 tahun	Tidak perlu konfirmasi
70		Poli Umum	Poli Umum tidak dapat diakses untuk Plan Gold dan silver, arahkan ke Klinik terdaftar (kecuali badan usaha SBI (solusi bangun Indonesia) dan SIG (Semen Grup)	Tidak perlu konfirmasi
71		Pemeriksaan Thorax Photo/EKG	Indikasi medis dapat langsung dilakukan	Tidak perlu konfirmasi
72		Pemeriksaan Lab penunjang di UGD	1. Pemerikasaan Thorax dan EKG di UGD > 35 tahun boleh dilakukan, EKG < 35 tahun atas dasar indikasi medis 2. Darah rutin, Urin Rutin, Feses rutin, Gula darah, Elektrolit, AGD, Ur, Cr, SGOT ,SGPT atau sesuai indikasi medis	Tidak perlu konfirmasi
73		Indikasi pemeriksaan HIV ( bukan screning)	Dapat dilakukan dengan syarat indikasi medis, apabila sudah tegak HIV tidak menjadi jaminan Inhealth	Tidak perlu konfirmasi
74		Pemeriksaan HbsaG	Pemeriksaaan Hbsag untuk kehamilan dapat dijamin pada usia kehamilan matang dan satu kali selama masa kehamilan. Untuk kasus non kehamilan harus dengan indikasi medis, contoh : riwayat hepatitis, peningkatan fungsi liver >3x angka normal	Tidak perlu konfirmasi
75		Screening pre op	Badan usaha Angkasa Pura II dijaminkan untuk pemeriksaan ANTI HIV dan HBsAg
76		Pemeriksaan Bayi Baru Lahir	GDS Neonatus, billirubin total , Golongan Darah dan Rhesus. Diluar pemeriksaan tsb termasuk screening, seperti OAE, G6PD, TSH dan tindik bayi pada perempuan.4	Tidak perlu konfirmasi
77		tumbuh kembang	Secara default tidak masuk penjaminan MI. Hanya untuk badan usaha Bank Syariah Indonesia dan SBI (solusi bangun indonesia) dan SIG (semen grup) yang menjamin tumbuh kembang.	konfirmasi case by case
78		kejiwaan/psikologi	Secara default tidak masuk penjaminan MI (Kecuali Badan Usaha Bank Syariah Indonesia dijamin cashless diluar ICD 10 F20-F29 )	konfirmasi case by case
79		kongenital	Tidak masuk penjaminan MI (Bank Syariah Indonesia bisa dijamin Cahless)	konfirmasi case by case
80		Pemeriksaan ANC/ Kontrol Kehamilan	Gol. Darah (lx selama ANC), Darah Lengkap, Urin Lengkap, GDS, Faal Ginjal (Ur/Cr) (1x selama ANC, kecuali ada penyulit kehamilan), HbsAg (lx selama ANC diluar pemeriksaan Pre Operasi) kecuali ada indikasi lain yang mendasari.
81		Vaksinasi/Imunisasi	Secara DEFAULT vaksin yang dijaminkan MI adalah vaksin dasar <2 tahun (DPT, polio, BCG, hepatitis B , Campak/MR, HiB). Untuk badan usaha tertentu dapat melihat sheet selanjutnya	Tidak perlu konfirmasi
82		Vaksinasi IDAI	https://www.idai.or.id/artikel/klinik/imunisasi/jadwal-imunisasi-anak-idai	Khusus Badan Usaha Semen Group (Tidak perlu konfirmasi)
83		Ketentuan Jumlah Obat	Untuk penyakit akut, jumlah obat yang diberikan untuk 5-7 hari. Penyakit kronis jumlah obat untuk 30 hari.	Tidak perlu konfirmasi
84		Poli Mata	Tonometri, pemeriksaan refraksi mata, ketajaman mata dapat dijaminkan	Tidak perlu konfirmasi
85		Poli THT	Nasal endoksopi, otoskopi, ear toilet/ekstraksi serumen, nasal toilet dapat dijaminkan.	Tidak perlu konfirmasi
86		Kode Obat BPOM	1. Golongan obat : DKL, DTL, DBL, DPL, DNL 2. Golongan Suplemen : SD, SI, SL 4. Golongan obat tradisional/herbal : TR, TI, TL, BTR, BTI, BTL 5. Golongan kuasi : QL, QD, QI 6. Golongan makanan dan minuman : MD, ML 7. Golongan kosmetika : NA, NB, NC, ND, NE	Tidak perlu konfirmasi
87		Cara memasukkan kode ICD 10	Buka web https://icd.who.int/browse10/2019/en , masukkan diagnosanya, contoh fever	Tidak perlu konfirmasi
88		Pemeriksaan Hba1c dan Profil Lipid	dapat dijaminkan sesuai indikasi medis minimal dilakukan setiap 3 bulan.	Tidak perlu konfirmasi
89			dapat dijaminkan sesuai dengan plan , selama rujukan masih berlaku. Jika ada tapping tidak dijaminkan
90		Peresepan Obat	kasus Akut maks 7 hari kronis 30 hari, jika terdapat obat yang melebihi restriksi maka bisa dikoordinasikan secara paralel dengan DPJP terkait
91		Layanan Gigi inlay onlay, Crown, protesa gigi palsu	tidak dijaminkan secara cashless, apabila Badan Usaha memiliki Benefit protesa gigi penjaminan dengan sistem rembes dengan nilai ganti sesuai polis masing - masing peserta / BU
92	PLATINUM
93	1	Berobat tanpa rujukan dan Kedokter Umum	Platinum diamond dapat berobat tanpa rujukan ke UGD/Umum maupun case emergency atau tidak	Tidak perlu konfirmasi
94	2	Obat	Dapat diberikan NON FOI, sesuai matriks obat	Tidak perlu konfirmasi
95	3	Rujukan dan pengantar panoramic	dijamin cashless	Tidak perlu konfirmasi
96	4	Layanan Spesialis Gizi	Wajib Konfirmasi ke Live Chat
97		Pelayanan Spesialis Jiwa	tidak dapat dijaminkan termasuk dalam pengecualian polis
98	5	papsmear	apabila ada indikasi medis dijamin cashless ( jika sudah ada medika mentosa sebelumnya)	Tidak perlu konfirmasi
99	6	BAHP diruangan	dapat dijaminkan cashless	Tidak perlu konfirmasi
100	7	Ct scan ,MRI platinum diamond	dapat dijaminkan dengan indikasi medis	Perlu konfirmasi