ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAP
1
2
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
4
5
FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK BADAN
6
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi. (Lihat petunjuk)
7
8
Jenis Pendaftaran :
Permohonan Wajib Pajak
Pendaftaran Secara Jabatan
9
10
Nomor LHP/LHPt:
11
12
(diisi oleh petugas)
13
NPWP Pusat (diisi untuk pendaftaran Wajib Pajak dengan status Cabang)
14
Status Pusat /Cabang*:
Pusat
Cabang
15
16
A.
IDENTITAS WAJIB PAJAK
17
18
1.
Bentuk Badan
1. Perseroan Terbatas (PT)
2. Perseroan Komanditer (CV)
3. Perseroan lainnya
19
20
4. BUMN/ BUMD
5. Firma (Fa)
6. Kongsi
21
22
7. Koperasi
8. Dana Pensiun
9. Persekutuan dan Perkumpulan
23
24
10. Yayasan
11. Organisasi massa
12. Organisasi sosial politik
25
26
13. Organisasi lainnya
14. Kontrak investasi kolektif
15. Bentuk Usaha Tetap (BUT)
27
28
16. Penyelenggara Kegiatan
17. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing
18. Kerja Sama Operasi (KSO/JO)
29
30
19. Lembaga dan bentuk badan lainnya
31
32
2.
Permodalan/ Kepemilikan*:
PMA
PMDN
Pemerintah
Lainnya
33
34
3.
Nama Wajib Pajak*
35
36
37
4.
Alamat tempat kedudukan/ tempat kegiatan usaha*:
38
39
Jalan
40
41
42
Blok
43
44
Nomor
RT/RW
/
45
46
Kelurahan/Desa
47
48
Kecamatan
49
50
Kota/Kabupaten
51
52
Kode Pos
53
54
Provinsi
55
56
Telepon/Faksimile dan E-mail :
57
58
Nomor Telepon*
No. Faksimile
59
60
Nomor Telepon Seluler (handphone)*
61
62
Surel (email)*
63
64
5.
Dokumen Dasar Pendirian dan/atau perubahan terakhir :
65
66
Nomor Dokumen Pendirian*
67
68
Tempat/ Tanggal Dokumen*
(tgl-bln-thn)
/
69
70
Nama Notaris/ Pejabat Penandatangan*
71
72
Nomor Dokumen Perubahan
73
74
6.
Tahun Buku*
s.d.
75
76
7.
Jenis Usaha/ Kegiatan*
77
78
(diisi oleh petugas)
79
80
8.
Merk Dagang/Usaha
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100