ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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Annexe

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Tableau de reporting pour la rémunération des protocoles de coopération
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Numéro FINESS de la structure:
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Nom de la structure :
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Date de déclaration des protocoles à l'ARS :
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CPAM de rattachement de la structure :
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Renseigner une ligne par patient
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1er contact2ème contact - protocoles lombalgie et entorseMontant des forfaits
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Nature du protocole concernéDate de réalisation du protocole Nom du déléguéPrénom du déléguéSpécialité professionnelle du déléguéN° AM le cas échéant (MSP) et n°RPPS pour les CDSNom du déléguantPrénom du déléguantN° AM le cas échéant (MSP) et n° RPPS pour le RPPSDate du 2ème contactNom du délégué Prénom du délégué N°AM du délégué (MSP)Montant du forfait pour le 1er contactMontant du forfait pour le 2ème contact
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- pollakiurie25 euros
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Période concernée : du JJ/MM/AAAA au JJ/MM/AAAA
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J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus sur la délégation ou la réalisation des actes mentionnés
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Signataires : les déléguants et délégués mentionnés dans le fichier ci-dessus et le responsable de la structure
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