ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBA
1
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
2
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
3
KANTOR WILAYAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
4
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA RUTENG
5
6
7
KARTU SPESIMEN TANDA TANGAN
8
9
10
KEMENT./LEMB.
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
11
12
ESELON I
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
13
14
NAMA SATKER
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
15
16
KEWENANGAN:KPKDDKTPUB
)* silang/lingkari salah satu pilihan
17
18
ALAMAT
:
…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
19
20
EMAIL
:
)* wajib diisi dengan email kantor
21
22
TELEPON
:-
23
24
FAKSIMILE
:-
25
26
SURAT KEPUTUSAN/PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN:
27
28
PENERBIT SK
:
…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
29
30
TANGGAL
:
………………………………
NOMOR
:
………………...……………………………………………………………………………………….
31
32
JENIS DOKUMEN
:
DIPA
SKPA
LAINNYA (………………….………………………………………………….)
33
34
TANGGAL
:
………………………………
NOMOR
:
……..…………………………………………
PAGU Rp. ………………………………………
35
36
37
No.
DATA PEJABAT PERBENDAHARAANTANDA TANGANPARAF
38
1
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
39
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
40
N I P
:
…………………………………………………………………………..
41
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
42
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
43
2
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
44
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
45
N I P
:
…………………………………………………………………………..
46
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
47
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
48
3
PEJABAT PENGUJI/PENANDATANGAN SPM
49
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
50
N I P
:
…………………………………………………………………………..
51
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
52
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
53
4
BENDAHARA PENGELUARAN (KIPS 1)
54
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
55
N I P
:
…………………………………………………………………………..
56
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
57
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
58
5
PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D I (KIPS 2)
59
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
60
N I P
:
…………………………………………………………………………..
61
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
62
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
63
6
PENGANTAR SPM/PENGAMBIL SP2D II (KIPS 3)
64
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
65
N I P
:
…………………………………………………………………………..
66
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
67
EMAIL
:
…………………………………………………………………………..
68
69
70
71
72
73
pas photo ( 4 x 6 )pas photo ( 4 x 6 )pas photo ( 4 x 6 )
74
75
76
77
BENDAHARAPENGANTAR SPM/ PENGAMBIL SP2D IPENGANTAR SPM/ PENGAMBIL SP2D II
78
Cap dinas`
79
(KIPS 1)(KIPS 2)(KIPS 3)`
80
81
82
`
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100