ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACAD
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(神居・江丹別地域包括支援センター分）
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(令和年月サービス利用分）
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請　求　書
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令和年月日
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（宛先）医療法人社団　萌生会
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理事長　　加藤　隆文
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法人住所
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請求者法人名
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代表者職氏名㊞
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居宅介護支援事業所名
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介護予防支援業務及び第１号介護予防支援事業に係る委託料について，次のとおり請求します。
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千百十万千百十円
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請求額
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（金額の頭に￥を記入）
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　【請求内容】
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① 介護予防支援業務（請求明細は，別紙１のとおり）
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区　分件　数契約単価金　額
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介護予防支援費件 3,830 円 0 円
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初回加算件 2,500 円 0 円
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委託連携加算件 1,500 円 0 円
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合　計 0 件－ 0 円
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② 第１号介護予防支援事業（請求明細は，別紙２のとおり）
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区　分件　数契約単価金　額
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第１号介護予防支援事業件 3,830 円 0 円
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初回加算件 2,500 円 0 円
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委託連携加算件 1,500 円 0 円
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合　計 0 件－ 0 円
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振込先
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金融機関・支店名口座番号口座名義（カタカナ）
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銀行普通
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本店
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信金
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支店当座
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農協
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（口座名義の欄は，請求者と異なる場合のみ記入。）
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（請求又は受領を委任した場合は，委任状を添付。）
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