ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
หลักฐานการจ่ายเงินค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ
2
ชื่อส่วนราชการ .........................................................................
3
ประกอบใบเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางของ.........................................................................ลงวันที่................เดือน....................................พ.ศ........................
4
ลำดับที่ชื่อ - สกุลตำแหน่งค่าใช้จ่ายรวมลายมือชื่อวัน เดือน ปีหมายเหตุ
5
ค่าเบี้ยเลี้ยง
ค่าเช่าที่พัก
ค่าพาหนะ
ค่าใช้จ่ายอื่น
ผู้รับเงินที่รับเงิน
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
รวมเงิน - - - - -
ตามสัญญาเงินยืมเลขที่...
16
จำนวนเงินรวมทั้งสิ้น (ตัวอักษร)
17
ลงชื่อผู้จ่ายเงิน
18
()
19
ตำแหน่ง
20
วันที่
21
คำชี้แจง
1. ค่าเบี้ยเลี้ยงและค่าเช่าที่พักให้ระบุอัตราวันละและจำนวนวันที่ขอเบิกของแต่ละบุคคลในช่องหมายเหตุ
22
2. ให้ผู้มีสิทธิแต่ละคนเป็นผู้ลงลายมือชื่อผู้รับเงินและวันเดือนปีที่ได้รับเงิน กรณีเป็นการรับจากเงินยืม ให้ระบุวันที่ที่ได้รับจากเงินยืม
23
3. ผู้จ่ายเงินหมายถึง ผู้ที่ขอยืมเงินจากทางราชการ และจ่ายเงินยืมนั้นให้แก่ผู้เดินทางแต่ละคน เป็นผู้ลงลายมือชื่อผู้จ่ายเงิน
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100