Formulario de lavaderos de vehículos.xlsx

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2		GOBIERNO AUTÓNOMO MUNICIPAL DE LA PAZ
3		SECRETARÍA MUNICIPAL DE GESTIÓN AMBIENTAL Y ENERGÍAS RENOVABLES
4		FORMULARIO - LAVADEROS DE VEHÍCULOS
5	FORMULARIO - ACTIVIDADES DE LAVADO DE VEHÍCULOS
6	1. Identificación del titular de la actividad
7	Nombre del titular de la actividad:
8	Carnet de identidad:
9	Teléfono:
10	Correo electrónico
11	2. Identificación de la actividad
12	Nombre de la actividad:
13	Dirección de la actividad:	Calle / avenida	Número	Entre calles		Zona		Macro distrito
14	Dirección de la actividad:
15	Actividad principal:
16	Actividad secundaria:
17	El ambiente donde funciona la actividad económica es:	Propio	Alquiler		Anticrético		Otros Detalle cual
18	3. Descripción de las condiciones de la actividad
19	Equipos utilizados (detallar todos, ejemplo aspiradora, compresora de aire, hidrolavadora, espumadora, etc):
20	Materiales de limpieza utilizados (detallar todos, ejemplo baldes, manguera, trapos):
21	Insumos utilizados (detallar todos, ejemplo tipo de detergente, ceras, pulidores, aromatizantes, abrillantadores, siliconas, etc.):
22	Cantidad del agua utilizada por vehículo (aproximado):
23	Cantidad de vehículos lavados en el día:
24	Días y horarios de atención:
25	Procedencia del agua para el lavado (ejemplo agua de vertiente, agua de pozo, agua potable, agua de cisterna, etc.)
26	Lugar de descarga (dónde echan el agua de lavado: alcantarillado, calle, rio, otro):
27	¿Cuenta con un sistema de pretratamiento?	Si	No		Detallar:
28	Residuos sólidos generados (completar):	Detalle	Cantidad (kg/semanal)		Cantidad (kg/mensual)	Cantidad (kg/anual)
29		Lodos
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34	Lugar de disposición de residuos sólidos:	Detalle	¿Cuenta con pretratamiento?				Lugar de disposición	¿Cuenta con registro de entrega / venta / donación u otro?
35		Lodos	SI		NO
36			SI		NO
37			SI		NO
38			SI		NO
39	¿Cuenta con un sistema de recirculación de agua?	SI	NO		Describir:
40	¿Cuenta con un sistema de captación de agua?	SI	NO		Describir:
41	¿Cuenta con trampa de grasas?	SI	NO
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43	DECLARACIÓN JURADA
44	Yo, ........................................................................................................................................... con Cedula de Identidad: ..................................... en calidad de Representante Legal, doy fe de la veracidad de la información detallada en el presente formulario, y asumiendo la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor del mismo. Así mismo, asumo la responsabilidad sobre el cumplimiento de las medidas propuestas en el presente formulario, para lo cual autorizo expresamente y manifiesto mi pleno consentimiento para que el Gobierno Autonomo Municipal de La Paz, en uso de sus específicas atribuciones, realice las inspecciones de verificación y control que viere por conveniente, otorgando al efecto las garantias de ingreso, transito y permanencia a los inspectores acreditados por el GAMLP. .................................................... Nombre y Apellidos C.I.:
45	ANEXOS
46	Carnet de identidad - Factura de Agua - Factura de Luz - Registro fotográfico - Croquis de ubicación - Fotocopia Licencia de funcionamiento (SI CUENTA)
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