ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
LAMPIRAN :
2
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA RI NOMOR 2 TAHUN 2017
3
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
4
5
Bondowoso, ..................................
6
Kepada
7
Yth. ..................................
8
 di
9
..........................
10
11
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
12
I. DATA PEGAWAI
13
NamaNIP
14
JabatanMasa Kerja
15
Unit Kerja
16
17
II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL **
18
1. Cuti Tahunan2. Cuti Besar
19
3. Cuti Sakit4. Cuti Melahirkan
20
5. Cuti Karena Alasan Penting6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
21
22
III. ALASAN CUTI
23
24
25
IV. LAMANYA CUTI
26
Selama(hari/bulan/tahun)* mulai tanggals/d
27
28
V. CATATAN CUTI***
29
1. CUTI TAHUNAN
2. CUTI BESAR
30
TahunSisaKeterangan3. CUTI SAKIT
31
N-24. CUTI MELAHIRKAN
32
N-15. CUTI KARENA ALASAN PENTING
33
N6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
34
35
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
36
TELP
37
Hormat saya,
38
39
40
( )
41
 NIP.
42
43
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
44
DISETUJUIPERUBAHAN****DITANGGUHKAN****TIDAK DISETUJUI****
45
46
Ttd yang disertai Nama dan NIP Pejabat
47
48
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
49
DISETUJUIPERUBAHAN****DITANGGUHKAN****TIDAK DISETUJUI****
50
Ttd yang disertai Nama dan NIP Pejabat
51
52
Catatan :
53
*
Coret yang tidak perlu
54
**
Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
55
***
diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
56
N = Cuti tahun berjalan
57
N-1
= Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
58
N- 2
= Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100