ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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［　様 式 １　］
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ふ る さ と 登 録 届
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公益財団法人宮城県スポーツ協会 会　長 殿
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宮城県レスリング協会　　会長 殿
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届出日：令和８年６月26日
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（ふりがな）
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氏　　　　名 　 　　　　　　　　　　　　 　 印
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［ 性別 ］ 1．男 2．女 ＊いずれかに○印を付けること。
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［ 生年月日 ］ 年 月 　日
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国民スポーツ大会ふるさと選手制度により，私の「ふるさと」を【　宮 城 県　】として，次の通りお届けします。
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１．参加競技名（種別及び種目名を含む）
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　競技：レスリング　種別：　成年男子　・　成年女子　種目：　フリースタイル
　種目：　グレコローマンスタイル
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２．現住所
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（ふりがな）電話番号
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 〒 -
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３．連絡先
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（ふりがな） 電話番号
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 〒 -
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 携帯電話番号
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４．「ふるさと」に関する確認事項
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（1）ふるさと登録の利用
（2）前回大会出場の所属都道府県名
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利用回数
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１．初回 回都道府県
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２．2度目
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＊１．又は２．のいずれかに○印
＊前回大会（予選会を含む）に出場の所属都道府県名を記載
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（3）卒業した学校名
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（ふりがな）卒業年月日
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年 月 卒業
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＊○○高校又は○○中学校など学校名を明確に記載すること。
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（4）卒業した学校の所在地
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（ふりがな）電話番号
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 〒 -
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＊都道府県名から記載すること。
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