ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ใบรับรองแทนใบเสร็จรับเงินแบบ บก.4231
2
ส่วนราชการ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี ขอนแก่น
3
วัน เดือน ปีรายละเอียดรายจ่าย จำนวนเงินหมายเหตุ
4
 - ค่ารถรับจ้างไม่ประจำทาง จาก..................ถึง.........................
กรณีนั่งรถรับจ้างให้ระบุหมายเหตุความจำเป็นในการนั่งรถรับจ้าง
5
เช่น กรณีที่ไม่มีรถโดยสารประจำทาง หรือมีความจำเป็นเร่งด่วนเพื่อประโยชน์ของทางราชการ
6
7
 - ค่ารถโดยสารประจำทางปรับอากาศ จาก...................ถึง...........
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
รวมเงินทั้งสิ้น -
25
26
รวมทั้งสิ้น (ตัวอักษร)
ศูนย์บาทถ้วน
27
ข้าพเจ้า.............................................................. ตำแหน่ง...........................................
28
สังกัด ................................................. ขอรับรองว่ารายจ่ายข้างต้นนี้ ไม่อาจเรียกใบเสร็จรับเงินจากผู้รับเงินได้
29
และข้าพเจ้าได้จ่ายไปงานราชการโดยแท้จริง
30
31
 (ลงชื่อ).......................................................................
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100