ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
แบบฟอร์ม ว.3/1 (ปี 2567)
3
4
5
ที่………………………………..
 หน่วยบริการ (รพ.สต./ฝ่าย)......................................................
6
 วันที่............เดือน.......................................พ.ศ........................
7
เรื่อง ขอเบิกวัคซีนในงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค
8
เรียน ผู้อำนวยการโรงพยาบาล……...........................................
9
หน่วยบริการ (รพ.สต./ฝ่าย)……........................................... ขอเบิกวัคซีนต่างๆ ดังนี้
10
11
กลุ่ม
เป้าหมาย		วัคซีนข้อมูลการเบิกวัคซีน เดือน..........................ผลการให้วัคซีนเดือน.......................... ที่ผ่านมา
12
เป้าหมาย
(คน)		จำนวนวัคซีน (ขวด/หลอด)จำนวนผู้รับบริการ (คน)จำนวนวัคซีน
ที่เปิดใช้
(ขวด/หลอด)		อัตราสูญเสีย
(ร้อยละ)
13
ที่ต้องการใช้ยอดคงเหลือ
ยกมา		ที่ขอเบิก
14
เด็กแรกเกิด
ถึง 5 ปี		1. BCG (10 doses) - - - - - -
15
2. HB (2 doses) - - - - - -
16
3.1 DTP-HB-Hib (10 doses)
 - - - - - -
17
3.2 DTP-HB-Hib (1 dose)
 - - - - - -
18
4. OPV (20 doses) - - - - - -
19
5. IPV (1 dose) - - - - - -
20
6. MMR (1 dose) - - - - - -
21
7. DTP (10 doses) - - - - - -
22
8.1 LAJE (1 dose) - - - - - -
23
8.2 JE เชื้อตาย (1 dose)
 - - - - - -
24
9. Rota (1 dose) - - - - - -
25
นักเรียน ป.1
(เก็บตก
ในรายที่ได้
ไม่ครบถ้วน)		10. MMR (1 dose) - - - - - -
26
11. BCG (10 doses) - - - - - -
27
12. OPV (20 doses) - - - - - -
28
13. dT (10 doses) - - - - - -
29
14. HB (2 doses) - - - - - -
30
15. LAJE (1 dose) - - - - - -
31
16. IPV (1 dose) - - - - - -
32
นักเรียนหญิง
ป.5		17. HPV (1 dose) - - - - -
33
นักเรียน ป.6
18. dT (10 doses) - - - - -
34
หญิงตั้งครรภ์19. dT (10 doses) - - - - - -
35
20. Influenza (1 dose) - - - - - -
36
21. aP (1 dose) - - - - - -
37
คลินิกวัคซีนผู้ใหญ่22. dT (10 doses) - - - - - -
38
23. MR (นศ.ทางการแพทย์
และสาธารณสุข) (10 doses)		 - - - - - -
39
24. HB (บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข) (1 dose) - - - - - -
40
41
ขอแสดงความนับถือ
42
43
44
(……………………….……………..…....)
45
ตำแหน่ง …………………………………………….………………….....
46
47
หมายเหตุ หน่วยบริการประมาณการกลุ่มเป้าหมายในการเบิกวัคซีนตามชนิดและขนาดบรรจุของวัคซีนตามที่คลังวัคซีนโรงพยาบาลได้รับการจัดสรร
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100