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介護老人保健施設入所利用約款
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（約款の目的）
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第１条　　介護老人保健施設　梅の木（以下 「当施設」という。）は、要介護状態と
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　　　　認定された利用者（以下単に「利用者」 という。）に対し、介護保険法令の
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　　　　趣旨に従って､ 利用者がその有する能力に応じ、 自立した日常生活を営むこ
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　　　　とができるようにするとともに、 利用者の居宅における生活への復帰を目指
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　　　　した介護保険施設サービスを提供し､一方、利用者及び利用者の介護、扶養等
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　　　　する者（以下「ご家族」 という。）は、当施設に対し、そのサービスに対す
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　　　　る料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
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（適用期間）
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第２条　
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　　1.　　本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したと
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　　　　きから効力を有します。但し、ご家族に変更があった場合は、新たに同意を得
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　　　　ることとし、又、契約の満了日は要介護認定の有効期間の満了日とします。
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　　2.　　利用者は、前項に定める事項の他、本約款・別紙1・2・3・4 の改定が行なわ
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　　　 れない限り、同意書提出をもって、当施設を改めて利用することができるもの
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　　　　とします。即ち、契約満了前に14日以上の予告期間をおき、双方異議のないこと
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　　　　を文書で確認した時は、自動更新することもできます。
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（利用者からの解除）
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第３条 　 利用者及びご家族は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本
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　　　　約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
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（当施設からの解除）
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第4条　 　当施設は、利用者及びご家族に対し、次に掲げる場合には、入所利用を解除
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　　　　・終了することができます。
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　　　　①　利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合。
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　　　　②　当施設において定期的に実施される入所継続判定会議において、退所が適
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　　　　　　当と判断された場合。
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　　　　③　利用者の病状、心身状態が著しく悪化し、当施設での適切な介護保険施設
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　　　　　　サービスの提供を超えると判断された場合。
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　　　　④　利用者及びご家族が、 本約款に定める利用料金を1ヶ月分以上滞納しその
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　　　　　　支払いを督促したにもかかわらず督促日より14日間以内に支払われない場
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　　　　　　合。
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　　　　⑤　利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続
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　　　　　　が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。
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　　　　⑥　ご家族又は身元引受者等が3ヶ月間、1度も面会に来ることなく、また当施
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　　　　　　設からの連絡にも対応しない場合、今後の入所利用継続については協議と
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　　　　　　します。
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　　　　⑦　天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を
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　　　　　 利用させることができない場合。
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※上記の場合、その後の介護サービスの継続等について、 当施設ではでき得
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　る範囲内で必要な援助、助言を行うものとします。
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（利用料金）
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第5条
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　　1.　　利用者及びご家族は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保険施
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　　　　設サービスの対価として、 別紙2の利用単位ごとの料金をもとに計算された月
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　　　　ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額
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　　　　の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状況に著し
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　　　　い変動があった場合、上記料金を変更することがあります。
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　　2.　　当施設は、利用者及びご家族が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の
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　　　　請求書及び明細書を、毎月10日までに送付し、利用者及びご家族は、連帯して
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　　　　、当施設に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。
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　　　　なお、お支払いの方法は別紙2に定める所によります。
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　　3.　　当施設は、利用者又はご家族から、 1項に定める利用料金の支払いを受けた
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　　　　ときは、利用者及びご家族が指定する送付先に対して、領収書を送付します。
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（記録）
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第6条
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　　1.　　当施設は、利用者の介護保険施設サービスの提供に関する記録を作成し、そ
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　　　　の記録を利用終了2年間は保管します。
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　　2.　　当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として
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　　　　相当の対価をお支払い頂ければこれに応じます。但し、ご家族やその他の者
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　　　　（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾、又はそれに変わ
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　　　　るものがある場合に限り前項同様これに応じます。
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（身体の拘束等）
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第7条　　 当施設は、原則として利用者に対し身体的拘束を行いません。但し、生命に
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　　　　関わり、自傷他害の恐れがある等一時的かつ緊急やむを得ないと施設管理者又
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　　　　は施設長が判断し、ご家族の同意を得た場合はこの限りではありません。この
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　　　　場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、
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　　　　緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
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（秘密の保持及び個人情報の保護）
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第８条
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　　1.　　当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基き、業務上知り得た
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　　　　利用者又はご家族若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３の
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　　　　とおり定め適切に取扱ます。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、
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　　　　法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されている事項の情報提供
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　　　　の実施とそれ以外の情報提供については、当施設では、利用者及びご家族から
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　　　　予め同意を得た上で行うこととします。
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　　　①　介護保険サービス利用のための市町村、居宅介護支援事業所（地域包括支援