ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
DATA CALON PESERTA DIDIK DARI KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)
3
PETUNJUK PENGISIAN :
4
1. Mohon dapat dikoordinasikan SMP/MTs kepada orang tua siswa kelas 9
5
2. Setiap kolom diisi lengkap
6
3. Bukti penerima program penanganan kemiskinan di centang sesuai kepemilikan
7
4. Pengukuran titik koordinat dapat digunakan aplikasi Google maps
8
9
Nama Sekolah :
10
NPSN :
11
Bukti Penerima Program Penanganan KemiskinanPilihan Sekolah
(Untuk pilihan SMK dilengkapi dengan Program keahlian yang Dituju)
12
No.NISNNIKNamaJenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
(DD-MM-YYYY)		AlamatRTRWDesa/Kelurahan
Kecamatan
Kab. / Kota
Titik Koordinat Domisili
No. Kartu Keluarga
NIK Kepala Keluarga
Kartu Indonesia Pintar (KIP)
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
Kartu Indonesia Sehat (KIS)
Kartu Program Keluarga Harapan (PKH)
Kartu Beras Sejahtera (KBS)
Kartu Sembako Murah (KSM)
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
Pilihan 1Pilihan 2
Pilihan 3 (Khusus SMA)
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100