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FORMULARIO A-4
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EXPERIENCIA ESPECÍFICA DE LA FIRMA
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(RELACIÓN DE SERVICIOS PRESTADOS)
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NOMBRE DE LA FIRMA: ________________________
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a) Por lo menos una (01) consultoría de supervisión de obras de Saneamiento: Construcción, Creación, Recuperación, Instalación, Ampliación, Mejoramiento, Reconstrucción, reubicación y/o Rehabilitación o la combinación de alguno de los términos anteriores de Sistemas, Redes, Colectores, Interceptores y/o línea de Agua Potable, Alcantarillado, Aguas Residuales y/o Desagüe, Planta de Tratamiento de Agua Potable, Planta de Tratamiento de Agua Residual o Emisores; y/o afines a los antes mencionados, que incluyan obras generales y/o primarias y/o secundarias, cuyo monto de inversión de la obra sea mayor o superior a (S/ 620,000,000.00) Seiscientos Veinte Millones con 00/100 Soles.
b) Por lo menos una consultoría de supervisión de obras de Construcción de Reservorios De Agua Potable, cuyo monto de inversión de la obra sea mayor o superior a (S/ 65,000,000.00) Sesenta y Cinco Millones con 00/100 Soles.
c) Por lo menos una consultoría de supervisión de obras de Construcción de Estaciones de Bombeo de Agua Residual, cuyo monto de inversión de la obra sea mayor o superior a (S/ 55,000,000.00) Cincuenta y Cinco Millones con 00/100 Soles.
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Nº NOMBRE DEL CONTRATANTEOBJETO DEL SERVICIO DE LA CONSULTORIA (Detallar las funciones principales de la consultoría)PERIODO DE EJECUCION DE... A…. (DIAS-MES-AÑO)TOTAL, EN AÑOS, MESES Y DIASMONTO DEL CONTRATO EN SOLES (S/.)
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Nombre de la entidad contratanteContactoCargo:e-mail: Telf.: País:Fecha de InicioFecha de Culminación
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Notas:
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El formato de fechas deberá ser (Dia/Mes/Años)
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La información a incluir, no deberá tener celdas combinadas
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Podrá incluir los campos que sean necesarios
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Deberán indicar sólo aquellos servicios que pueda acreditar su ejecución.
El contratante podría realizar verificaciones de la información presentada en estos formularios.
La experiencia detallada en este FORMULARIO, deberá incluir la(s) experiencia(s) solicita(s), la cual será considerada como “Declaración Jurada”. Razón por la cual se recomienda que detalle el mayor número de experiencias que guarden relación directa con lo solicitado.
Solo serán contabilizadas aquellas experiencias que cuenten con la información completa en el presente Formulario
La Firma consultora que sea invitada a presentar su propuesta técnica y financiera (precio), deberá acreditar en su totalidad las experiencias descritas en el presente formulario.
En caso de consorcios o APCA, el presente formulario deberá ser declarado de manera individual por cada integrante de la APCA.
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DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA INFORMACIÓN AQUÍ CONSIGNADA ES VERAZ.
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