ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAU
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(神居・江丹別地域包括支援センター分）
2
(令和年月サービス利用分）
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請　求　書
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令和年月日
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（宛先）
医療法人社団　萌生会
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理事長　加藤　隆文
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法人住所
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請求者法人名
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代表者職氏名㊞
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居宅介護支援事業所名
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登録番号Ｔ
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※適格請求書発行事業者の場合
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介護予防支援業務及び第１号介護予防支援事業に係る委託料について，次のとおり請求します。
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請求金額 0 円
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（税抜額 0 円）
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（消費税及び地方消費税額　※税率10％ 0 円）
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[請求内訳]
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①介護予防支援業務（請求明細は，別紙１のとおり）
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区　　分件数契約単価（税込単価）
税率10％		金額（税込額）
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介護予防支援費相当分件3,850 円0 円
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初回加算相当分件2,500 円0 円
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委託連携加算相当分件1,500 円0 円
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合　　計0 円
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②第１号介護予防支援事業（請求明細は，別紙２のとおり）
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区　　分件数契約単価（税込単価）
税率10％		金額（税込額）
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第１号介護予防支援事業相当分件3,850 円0 円
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初回加算相当分件2,500 円0 円
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委託連携加算相当分件1,500 円0 円
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合　　計0 円
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振込先
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金融機関・支店名口座番号口座名義（カタカナ）
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銀行普通
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本店
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信金
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支店当座
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農協
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（請求又は受領を委任した場合は，委任状を添付。）
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