R４年度冬季市民バドミントン大会健康状態確認シート.xls

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1	健康状態確認シート　―四街道市冬季市民バドミントン大会―
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3	※参加者は以下の項目を確認し、大会当日受付に提出してください。
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5	氏　　　　　　　名					性　　　　　　別		男　　　　女
6	連絡先電話番号					当日の検温		℃
7	住　　　　　　　所
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9	２週間以内に以下についてどうか					過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触、及び家族に発熱者
10	３７．５℃以上の熱		咳（せき）	のどの痛み	倦怠感
11	有　・　無		有　・　無	有　・　無	有　・　無		有　・　無
12		※大会当日、すべての確認項目で「無」でない場合参加できません。
13		※提出いただいた個人情報は、本大会以外には使用しません。所定の保管期間終了後には処分いたします。
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18	健康状態確認シート　―四街道市冬季市民バドミントン大会―
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20	※参加者は以下の項目を確認し、大会当日受付に提出してください。
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22	氏　　　　　　　名					性　　　　　　別		男　　　　女
23	連絡先電話番号					当日の検温		℃	健康状態確認シート　―四街道市秋季混合ダブルスバドミントン大会―
24	住　　　　　　　所
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26	２週間以内に以下についてどうか					過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触、及び家族に発熱者
27	３７．５℃以上の熱		咳（せき）	のどの痛み	倦怠感
28	有　・　無		有　・　無	有　・　無	有　・　無		有　・　無
29		※大会当日、すべての確認項目で「無」でない場合参加できません。
30		※提出いただいた個人情報は、本大会以外には使用しません。所定の保管期間終了後には処分いたします。
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